Tóm tắt

Bệnh động mạch vành là một bệnh lý tim mạch phổ biến và nghiêm trọng, xảy ra khi dòng máu nuôi cơ tim bị hạn chế do hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch vành, chủ yếu bởi sự hình thành của các mảng xơ vữa. Bệnh có thể biểu hiện dưới hai hội chứng chính: hội chứng vành mạn và hội chứng vành cấp. Hội chứng vành mạn thường tiến triển âm thầm, biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau thắt ngực ổn định do thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi gắng sức hoặc sau các stress tâm lý [1-3]. Trong khi đó, hội chứng vành cấp là tình trạng nặng nề và cấp tính hơn, bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, đặc trưng bởi sự nứt vỡ hoặc xói mòn của mảng xơ vữa dẫn đến sự hình thành huyết khối gây tắc nghẽn cấp tính dòng máu nuôi tim [4-7]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh động mạch vành có thể dẫn đến hoại tử cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp, hoặc tử vong [8]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh động mạch vành [9].

Trong điều trị bệnh động mạch vành, chiến lược điều trị nền tảng bao gồm tái thông dòng chảy động mạch vành kết hợp với liệu pháp điều trị nội khoa tối ưu. Các phương pháp tái tưới máu bao gồm can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ – động mạch vành hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết (đặc biệt trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên). Song song đó, điều trị nội khoa giữ vai trò thiết yếu với các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông nhằm giảm nguy cơ huyết khối mới hình thành [1, 2, 4-6, 10]. Những tiến bộ trong liệu pháp chống huyết khối, cùng với chiến lược điều trị tái tưới máu sớm, đã làm giảm tỷ lệ của thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong ở bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành [1-3, 5, 6]. Tuy nhiên, một thách thức lớn trong quản lý bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da là cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết [1, 2, 4-6, 10]. Bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da cần sử dụng liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu bao gồm aspirin và/hoặc một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor hoặc prasugrel), cũng như các thuốc chống huyết khối khác như thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin để giảm nguy cơ huyết khối trong Stent. Dù hiệu quả trong phòng ngừa biến cố huyết khối, liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao [4-6, 10, 11].

Xuất huyết ở bệnh nhân được được thiệp động mạch vành qua da là một biến chứng ngoài tim thường gặp, có liên quan đến nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và thời gian nằm viện dài hơn [12, 13]. Sự khác biệt về tình trạng xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da liên quan đến nhiều khía cạnh, như đường tiếp cận mạch máu, kỹ thuật can thiệp, việc lựa chọn thuốc chống huyết khối và các đặc điểm của bệnh nhân. Các hình thái xuất huyết có thể từ nhẹ đến nặng, thậm chí một số trường hợp gây tử vong, như xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết tại vị trí chọc mạch, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nội sọ,… Vì vậy, việc đánh giá nguy cơ xuất huyết trước khi quyết định chiến lược điều trị liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu là vô cùng quan trọng, được áp dụng cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành vào viện và cần theo dõi sát trong quá trình điều trị nội viện và điều trị sau can thiệp động mạch vành qua da [1, 2, 4-6, 10]. Để tối ưu hoá việc sử dụng liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu, bao gồm tối ưu hoá thời gian sử dụng, lựa chọn loại thuốc, cần đánh giá kĩ sự cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết và nguy cơ huyết khối [1, 2, 4-7]. Có một số thang điểm được đồng thuận để sử dụng trong việc ước tính nguy cơ xuất huyết nhằm góp phần cho bác sĩ lâm sàng tiên lượng và tối ưu hoá việc sử dụng thuốc chống huyết khối. Trong số các thang điểm này, vào năm 2020, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ESC đã đưa thang điểm ARC – HBR và PRECISE – DAPT vào trong khuyến cáo của mình để ước tính nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp và hội chứng vành mạn nhằm tối ưu hoá việc khởi trị và quản lý liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu [6, 14].

Thang điểm ARC – HBR tuy đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện, nhưng vẫn tồn đọng các nhược điểm nhất định. Đáng chú ý là hiệu suất của chúng trong việc dự đoán các biến cố xuất huyết không tối ưu ở những bệnh nhân lớn tuổi, thể hiện độ đặc hiệu thấp và khả năng phân biệt kém. Một nghiên cứu phân tích dữ liệu thử nghiệm ISAR – REACT 5 cho thấy điểm số nguy cơ ARC – HBR không cung cấp độ đặc hiệu cao cho tình trạng xuất huyết, thậm chí còn thấp hơn khi xem xét những bệnh nhân lớn tuổi [15, 16]. Đây không phải là một thang điểm định lượng, chỉ mang tính chất phân loại bệnh nhân thay vì tiên đoán cụ thể nguy cơ xuất huyết. Tương tự như vậy, điểm số PRECISE – DAPT cũng cho thấy độ chính xác dự đoán giảm ở những nhóm người cao tuổi. Hiệu suất của điểm số PRECISE – DAPT giảm đáng kể ở những bệnh nhân trên 75 tuổi [15]. Tuy nhiên, thang điểm PRECISE – DAPT không đánh giá nguy cơ xuất huyết trước can thiệp động mạch vành qua da, mà chỉ hỗ trợ quyết định về thời gian kéo dài của liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu. Vào đầu năm 2025, một thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết mới được ra mắt, khắc phục được các hạn chế của thang điểm ARC – HBR và thang điểm PRECISE – DAPT. Thang điểm PRECISE – HBR được phát triển bởi Felice Gragnano và cộng sự, nhằm đánh giá nguy cơ xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da [17]. Đây là một thang điểm định lượng, có độ chính xác cao hơn trong dự đoán xuất huyết theo tiêu chuẩn BARC 3 hoặc 5, được tạo thành từ sự kết hợp thang điểm ARC – HBR và PRECISE – DAPT. Thang điểm PRECISE – HBR cung cấp đánh giá phù hợp hơn về nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi. Mặc dù thang điểm PRECISE – HBR đã được chứng minh có giá trị tiên đoán xuất huyết trong các nghiên cứu quốc tế, nhưng độ chính xác và tính ứng dụng thực tiễn của thang điểm này trên bệnh nhân Việt Nam vẫn chưa được đánh giá [17].

Xuất phát từ những nội dung trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thang điểm PRECISE – HBR trong đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu chính sau đây:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ xuất huyết theo thang điểm PRECISE – HBR ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da.
2. Khảo sát mối liên quan giữa thang điểm PRECISE – HBR với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng xuất huyết và biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da.