Tóm tắt

A. Đặt vấn đề:

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng ở Việt Nam cũng như trên thế giới, có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày – tá tràng và hẹp môn vị. Trong các yếu tố căn nguyên, nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) được xem là nguyên nhân quan trọng nhất. Ước tính hiện nay có hơn 4,4 tỉ người, tương đương với hơn 50% dân số thế giới nhiễm HP, trong đó vi khuẩn này gây nên 90% trường hợp loét tá tràng và 70-90% trường hợp loét dạ dày. Tại Việt Nam, khoảng 65,6% dân số nước ta nhiễm vi khuẩn HP. Chỉ định điều trị H. pylori được đặt ra trong nhiều bệnh lí như viêm dạ dày mạn, viêm - loét dạ dày tá tràng và khó tiêu chức năng. Việc diệt trừ H. pylori không chỉ giúp làm lành ổ loét mà còn phòng ngừa loét tái phát và đặc biệt góp phần ngăn chặn tiến triển viêm dạ dày mạn thành ung thư dạ dày [3-5]. Tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ điều trị diệt trừ H. pylori truyền thống đang ngày càng giảm do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam, việc điều trị H. pylori gặp phải những thách thức đáng kể do tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao và phức tạp [6, 7]. Cụ thể, tỷ lệ kháng thuốc đã được báo cáo là 42,4% đối với clarithromycin, 41,3% đối với levofloxacin và 76,1% đối với metronidazole. Ngoài ra, tình trạng kháng đa thuốc đã xuất hiện ở 56,5% trường hợp, khiến phác đồ ba thuốc dựa trên clarithromycin hoặc levofloxacin, cũng như phác đồ bốn thuốc không chứa bismuth, trở nên kém hiệu quả hơn [8, 9]. Hiện nay, chỉ có phác đồ bốn thuốc chứa bismuth trong 14 ngày được khuyến cáo để điều trị H. pylori tại Việt Nam [10]. Tuy nhiên, phác đồ này có vẫn có một số hạn chế đáng kể như phải sử dụng nhiều loại thuốc với số lần dùng trong ngày cao, làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ không mong muốn lên đường tiêu hóa, làm giảm sự tuân thủ điều trị. Ngoài ra, tetracycline không được khuyến cáo cho trẻ em do nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển răng và xương. Trong bối cảnh đó, điều trị diệt trừ H. pylori bằng phác đồ hai thuốc liều cao (High-dose dual therapy - HDDT) bao gồm thuốc ức chế bơm proton và amoxicillin liều cao được chấp nhận như một phác đồ cứu vãn sau khi thất bại các phác đồ khác trong hướng dẫn điều trị của ACG 2024 [5]. Gần đây hơn, nó đã được chấp nhận là phác đồ điều trị bậc hai trong Hướng dẫn quản lý H. pylori của Châu Âu – Maastricht VI 2022, đặc biệt khi có chống chỉ định với Clarithromycin hoặc Metronidazole. Hơn nữa, tình trạng kháng amoxicillin của H. pylori vẫn còn tương đối thấp ở Việt Nam. Phác đồ này mang lại một số ưu điểm, bao gồm sự đơn giản, ít tác dụng phụ, khả năng dung nạp tốt hơn của bệnh nhân và hiệu quả đầy hứa hẹn trong các nghiên cứu gần đây. Phân tích gộp của Jing, Shi Huiying và cộng sự (2024) đã thực hiện trên 21745 bệnh nhân được điều trị phác đồ VBQT, HDDT, BQT, phác đồ đồng thời, phác đồ nối tiếp và phác đồ ba thuốc đã chứng minh hiệu quả tiệt trừ của phác đồ HDDT là 79.7% chỉ thấp hơn so với phác đồ VBQT là 83.6% và cao hơn các phác đồ còn lại [84]. Bakulina N.V.1, Ponomarenko V.A. và cộng sự (2025) đã nghiên cứu trên 246 bệnh nhân, so sánh hiệu quả phác đồ HDDT và phác đồ BQT trong 14 ngày, cho thấy tỷ lệ tiệt trừ ở phác đồ HDDT là 87.5% theo ITT và 87.5% theo PP thấp hơn so với phác đồ BQT là 92.1% theo ITT và 97.9% theo PP [87]. Tương tự ở Việt Nam, Nghiên cứu của tác giả Phan Trung Nam, Trương Hoàng Long vào năm 2025 trên 82
bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Gia đình cho thấy tỷ lệ diệt trừ HP của phác đồ HDDT theo ý định điều trị (ITT) và theo thiết kế nghiên cứu (PP) lần lượt là 76.8% và 81.8%. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ diệt trừ H. pylori của phác đồ HDDT vẫn chưa thật sự hằng định giữa các quần thể nghiên cứu. Do đó, nhiều nghiên cứu gần đây đã tìm cách cải thiện hiệu quả HDDT thông qua việc bổ sung thêm các thuốc hỗ trợ nhằm nâng cao tỷ lệ diệt trừ vi khuẩn. Trong số đó, bismuth được xem là một lựa chọn tiềm năng. Bismuth có tác dụng kháng khuẩn trực tiếp đối với H. pylori, đồng thời giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và làm tăng hiệu quả của các kháng sinh. Việc bổ sung bismuth vào phác đồ HDDT được kỳ vọng có thể cải thiện tỷ lệ diệt trừ H. pylori như Eun Kyung Lee (2026) ở Hàn Quốc, so sánh hiệu quả của phác đồ HDDT có Bismuth với phác đồ ba thuốc (PPI, Amoxicilline và Clarithromycin), nhận thấy hiệu quả điều trị ở nhóm HDDT có Bismuth cao hơn nhóm ba thuốc cả khi phân tích theo ý định điều trị (80.7% so với 62.0%) và theo thiết kế nghiên cứu (81.8% so với 62.3%) [88]. Trong khi đó, việc bổ sung thêm thuốc vào phác đồ điều trị cũng có thể gia tăng tác dụng phụ không mong muốn làm giảm đến khả năng dung nạp và sự tuân thủ điều trị. Vì vậy probiotic được xem là một biện pháp hỗ trợ tiềm năng. Probiotic được cho là có vai trò điều hòa hệ vi sinh đường ruột, ức chế sự phát triển của H. pylori, đồng thời giúp giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến kháng sinh và cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [16]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc bổ sung probiotic trong điều trị H. pylori có thể góp phần nâng cao tỷ lệ diệt trừ vi khuẩn. Zhang Y, Tu M và cộng sự (2025) đã nghiên cứu phân tích gộp so sánh giữa nhóm có và không điều trị dự phòng bằng men vi sinh trước khi điều trị HP bằng phác đồ ba thuốc (STT) và bốn thuốc (BQT), cho thấy việc điều trị dự phòng bằng men vi sinh trước khi điều trị phác đồ HP giúp cải thiện hiệu quả (80.34% so với 70.49%) [91]. Mặc dù đã có một số nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của phác đồ hai thuốc liều cao, tuy nhiên vẫn còn hạn chế các nghiên cứu khảo sát hiệu quả của phác đồ này khi được bổ sung thêm bismuth và probiotic. Việc đánh giá hiệu quả của sự kết hợp này có thể góp phần tìm ra một phác đồ điều trị hiệu quả hơn, đơn giản hơn và phù hợp với thực hành lâm sàng tại Việt Nam trong bối cảnh kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Do đó, từ những vấn đề trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ hai thuốc liều cao có bổ sung bismuth và probiotic trên bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng nhiễm Helicobacter pylori” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỉ lệ diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ hai thuốc liều cao có bổ sung bismuth probiotic trong vòng 14 ngày trên bệnh nhân viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn và tỉ lệ tuân thủ điều trị của phác đồ trên.

B. Tổng quan tài liệu:
1. Helicobacter pylori và đặc điểm gây bệnh
Helicobacter pylori (H. pylori) là vi khuẩn gram âm có hình xoắn, có khả năng sống trong môi trường acid của dạ dày nhờ men urease phân hủy ure tạo amoniac giúp trung hòa acid xung quanh vi khuẩn. Ngoài ra, vi khuẩn còn có nhiều yếu tố độc lực như CagA, VacA, lipopolysaccharide và các yếu tố bám dính giúp tăng khả năng cư trú, gây viêm và tổn thương niêm mạc dạ dày. VacA là độc tố gây không bào hóa tế bào, thúc đẩy apoptosis và phản ứng viêm. CagA là yếu tố độc lực quan trọng liên quan đến tăng tiết cytokine viêm, tổn thương niêm mạc và nguy cơ ung thư dạ dày. Các chủng H. pylori mang CagA thường gây đáp ứng viêm mạnh hơn và có độc lực cao hơn
2. Vai trò của H. pylori trong viêm loét dạ dày tá tràng
Viêm loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày. H. pylori cùng với NSAIDs là hai nguyên nhân thường gặp nhất. Sau khi xâm nhập dạ dày, H. pylori bám dính lên tế bào biểu mô và tiết ra nhiều độc tố gây phá hủy lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc. Vi khuẩn làm tăng tiết acid, pepsin và kích hoạt phản ứng viêm thông qua các cytokine như IL-1, IL-6, IL-8 và TNF-α. Quá trình viêm kéo dài dẫn đến tổn thương niêm mạc, loét dạ dày tá tràng và tăng nguy cơ ung thư dạ dày. Triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm đau thượng vị, đầy bụng, ợ chua, buồn nôn và rối loạn tiêu hóa. Tuy nhiên nhiều trường hợp có thể không có triệu chứng rõ ràng.
3. Chẩn đoán nhiễm H. pylori
Các phương pháp chẩn đoán H. pylori gồm xâm lấn và không xâm lấn.
Phương pháp xâm lấn
• Test urease nhanh (RUT)
• Mô bệnh học
• PCR
Các phương pháp này thường thực hiện thông qua nội soi dạ dày và có độ đặc hiệu cao.
Phương pháp không xâm lấn
• Huyết thanh học
• Test hơi thở Urea (UBT)
• Xét nghiệm kháng nguyên H. pylori trong phân (SAT)
Trong đó, UBT và SAT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thường được sử dụng để đánh giá sau điều trị tiệt trừ.

4. Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori
Kháng kháng sinh là nguyên nhân quan trọng gây thất bại điều trị H. pylori. Hiện nay, tình trạng đề kháng clarithromycin, levofloxacin và metronidazole gia tăng ở nhiều quốc gia trên thế giới. Amoxicillin vẫn là kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp hơn so với các kháng sinh khác tại nhiều khu vực. Tuy nhiên tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng amoxicillin đang có xu hướng tăng lên đáng kể. Sự gia tăng đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị truyền thống,
đặc biệt là phác đồ ba thuốc chuẩn. Do đó, việc tìm kiếm các phác đồ mới hiệu quả hơn đang là vấn đề cần thiết.
5. Điều trị tiệt trừ H. pylori và vai trò của HDDT
Theo các khuyến cáo hiện nay, điều trị H. pylori nhằm mục tiêu tiệt trừ hoàn toàn vi khuẩn, làm lành tổn thương niêm mạc và giảm nguy cơ tái phát hoặc ung thư dạ dày. Phác đồ hai thuốc liều cao (High-dose Dual Therapy – HDDT) sử dụng thuốc ức chế bơm proton liều cao kết hợp amoxicillin đang được quan tâm nhờ:
• Đơn giản
• Ít tác dụng phụ
• Tỷ lệ tuân thủ cao
• Hạn chế sử dụng nhiều kháng sinh
Hiệu quả của HDDT phụ thuộc vào việc duy trì pH dạ dày cao để tăng hoạt tính của amoxicillin. Bên cạnh đó, amoxicillin hiện vẫn có tỷ lệ kháng thấp hơn nhiều kháng sinh khác nên phù hợp để sử dụng trong các phác đồ mới.
6. Vai trò của Bismuth và Probiotic
Bismuth có tác dụng ức chế trực tiếp H. pylori, bảo vệ niêm mạc dạ dày và tăng hiệu quả điều trị. Việc bổ sung bismuth vào HDDT có thể cải thiện tỷ lệ tiệt trừ H. pylori. Probiotic giúp cân bằng hệ vi sinh đường ruột, giảm tác dụng phụ của kháng sinh như tiêu
chảy, đầy bụng và buồn nôn, đồng thời cải thiện sự tuân thủ điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy probiotic còn có khả năng hỗ trợ ức chế H. pylori và giảm phản ứng viêm niêm mạc dạ dày. Trong bối cảnh kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, phối hợp HDDT với bismuth và probiotic được xem là hướng tiếp cận có nhiều triển vọng nhằm nâng cao hiệu quả tiệt trừ H. pylori và cải thiện khả năng dung nạp điều trị.