Tóm tắt

1. TỔNG QUAN LUẬN VĂN   

Đặt vấn đề và tính cấp thiết của đề tài

Bệnh lý túi thừa đại tràng là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa ngày càng phổ biến. Nếu như ở các nước phương Tây, tổn thương chủ yếu tập trung ở đại tràng bên trái thì tại các nước phương Đông, tỷ lệ mắc túi thừa đại tràng phải có xu hướng cao hơn. Tuy nhiên, những năm gần đây, số lượng báo cáo về viêm túi thừa đại tràng trái và đại tràng sigma biến chứng thủng tại các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam, đang có dấu hiệu gia tăng rõ rệt.

Biến chứng thủng túi thừa đại tràng trái dẫn đến viêm phúc mạc (mủ hoặc phân) là một tình trạng nhiễm trùng ổ bụng nặng, đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân nếu không được xử trí kịp thời. Trong suốt nhiều thập kỷ, phẫu thuật Hartmann (cắt đoạn đại tràng làm hậu môn nhân tạo đầu tận và đóng mỏm cắt trực tràng) được xem là "tiêu chuẩn vàng" nhờ tính an toàn cao trong bối cảnh cấp cứu, viêm phúc mạc. Tuy nhiên, phẫu thuật Hartmann để lại gánh nặng lớn về chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân phải mang túi phân nhân tạo, chịu đựng các biến chứng tại chỗ và có đến hơn 50% trường hợp không bao giờ được phẫu thuật đóng lại hậu môn nhân tạo do tuổi cao hoặc ngại trải qua cuộc mổ lần hai.

Nhờ sự phát triển của hồi sức cấp cứu, các thế hệ kháng sinh phổ rộng và kỹ thuật phẫu thuật nội soi, xu hướng phẫu thuật cắt đoạn đại tràng thực hiện miệng nối thì đầu (PRA) có hoặc không có mở hồi tràng ra da bảo vệ đang ngày càng được áp dụng rộng rãi. Phương pháp này giúp loại bỏ nguồn nhiễm trùng ngay lập tức, đồng thời tái lập lưu thông tiêu hóa chỉ trong một lần mổ, làm giảm đáng kể tổng thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng dài hạn (như thoát vị vết mổ ở vị trí làm hậu môn nhân tạo cũ). Dù vậy, tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật cắt nối thì đầu trong điều trị thủng túi thừa đại tràng trái phần lớn là hồi cứu, cỡ mẫu còn hạn chế và quan điểm điều trị giữa các trung tâm vẫn chưa có sự đồng nhất hoàn toàn. Do đó, việc thực hiện một nghiên cứu tiến cứu bài bản là vô cùng cần thiết để bổ sung các chứng cứ lâm sàng vững chắc.

Mục tiêu nghiên cứu    

• Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân độ của viêm túi thừa đại tràng trái thủng được phẫu thuật cắt đại tràng nối thì đầu.
• Đánh giá kết quả trung hạn và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật cắt đại tràng nối thì đầu điều trị viêm túi thừa đại tràng trái thủng

Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

• • Ý nghĩa khoa học: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu tiến cứu có hệ thống về tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của miệng nối một thì trong bệnh cảnh nhiễm trùng ngoại khoa cấp cứu tại Việt Nam. Kết quả thu được đóng góp thêm chứng cứ lâm sàng cho thấy PRA có thể thay thế phẫu thuật Hartmann truyền thống ở những bệnh nhân có chỉ định phù hợp và huyết động ổn định.
  • Ý nghĩa thực tiễn: Giúp các phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa xây dựng và tối ưu hóa tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ngay trong mổ, nâng cao tỷ lệ phẫu thuật thành công, giảm thiểu biến chứng mang hậu môn nhân tạo suốt đời cho người bệnh và giảm chi phí y tế toàn diện

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Định nghĩa và khái niệm về bệnh lý túi thừa

Theo định nghĩa y văn của Dorland, túi thừa là một cấu trúc hình túi nhỏ lồi ra khỏi một khoang hoặc ống chính (tạng rỗng) của cơ thể. Túi thừa có thể là túi thừa thật (chứa đầy đủ các lớp của thành ruột) hoặc túi thừa giả (chỉ gồm lớp niêm mạc thoát vị xuyên qua lớp cơ), xuất hiện dưới dạng đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải.

• Viêm túi thừa (Diverticulitis): Là tình trạng viêm tại một hoặc nhiều túi thừa, có thể đi kèm hoặc không đi kèm nhiễm trùng. Khi phản ứng viêm khu trú quanh túi thừa và chưa gây ra các tổn thương cấu trúc diện rộng thì được gọi là viêm túi thừa chưa biến chứng.
• Viêm túi thừa biến chứng: Xảy ra khi tổn thương viêm tiến triển nặng gây áp xe quanh đại tràng, rò tạng (rò bàng quang, rò âm đạo), tắc ruột do dày thành/chèn ép hoặc thủng tự do gây viêm phúc mạc lan tỏa.
• Bệnh lý túi thừa viêm không biến chứng (SUDD): Là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cơn đau bụng tái phát khu trú kèm thay đổi thói quen nhu động ruột, có bằng chứng viêm nhẹ trên hình ảnh học nhưng không có đáp ứng nhiễm trùng toàn thân. Triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với hội chứng ruột kích thích (IBS). Tuy nhiên, SUDD thường gặp ở nam giới lớn tuổi và có triệu chứng tiêu chảy chiếm ưu thế, cơn đau kéo dài liên tục trên 24 giờ và không thuyên giảm sau khi đại tiện.

1. Dịch tễ học và sự khác biệt vùng miền

Nguy cơ mắc bệnh lý túi thừa ở những người có túi thừa đại tràng được ghi nhận dao động từ 10% đến 25% trong các nghiên cứu nội soi đại tràng tầm soát. Tuy nhiên, các thuật toán mô hình hóa dựa trên CT scan chỉ ra rằng tỷ lệ tiến triển thực sự thành viêm túi thừa cấp rơi vào khoảng 5%. Bệnh tăng mạnh theo tuổi trúng và lối sống công nghiệp hóa: hơn 50% dân số trên 60 tuổi tại các nước phát triển có sự hiện diện của túi thừa đại tràng. Trong số các bệnh nhân biểu hiện viêm túi thừa cấp, khoảng 75% đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn (kháng sinh, nhịn ăn, truyền dịch). Khoảng 8% đến 35% ca nhập viện rơi vào thể viêm túi thừa cấp có biến chứng nguy hiểm.

1. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh

Sự hình thành túi thừa đại tràng trái chủ yếu tuân theo cơ chế sinh bệnh của túi thừa giả. Đây là hệ quả tổng hợp của ba yếu tố chính:

• Điểm yếu tự nhiên của thành ruột: Đại tràng không có lớp cơ dọc bao phủ toàn bộ chu vi mà hội tụ thành 3 dải cơ dọc tách biệt. Vị trí mạch máu xuyên từ mạc treo qua lớp cơ vào lớp dưới niêm mạc để nuôi dưỡng thành ruột tạo ra các lỗ khuyết vi thể. Dưới tác động của áp lực lớn, lớp niêm mạc sẽ chui qua các lỗ khuyết này để thoát vị ra ngoài tạo thành túi thừa giả.
• Thay đổi cấu trúc mô liên kết do lão hóa: Có sự gia tăng các liên kết chéo của sợi collagen cấu trúc và tăng lắng đọng elastin bất thường tại dải cơ dọc. Điều này làm giảm khả năng chịu lực căng cơ học của thành ruột, đồng thời làm dày lớp cơ vòng, rút ngắn dải cơ dọc, gây hẹp lòng ruột và rối loạn vận động đại tràng.
• Hiện tượng phân đoạn tăng áp lực: Theo định luật Laplace, áp suất lòng ruột tỉ lệ nghịch với bán kính. Khi đại tràng xảy ra hiện tượng co thắt phân đoạn đồng thời ở hai điểm gần nhau, nó sẽ tạo thành một buồng kín cô lập. Áp lực tại buồng kín này có thể tăng vọt vượt quá 90 mmHg, đẩy niêm mạc ra ngoài thành ruột.

Ngược lại, túi thừa thật có cấu trúc đầy đủ các lớp của ống tiêu hóa, ít gặp hơn, chủ yếu mang tính chất bẩm sinh, thường xuất hiện ở người trẻ và định vị phần lớn ở vùng manh tràng hoặc đại tràng phải.

PHÂN ĐỘ BỆNH

1. Các yếu tố nguy cơ của viêm túi thừa

• Tuổi tác: Tần suất xuất hiện túi thừa tăng tỉ lệ thuận trực tiếp với độ tuổi.
• Di truyền: Các nghiên cứu trên cặp sinh đôi và anh chị em ruột xác nhận gen liên quan đến miễn dịch và nhu động ruột ảnh hưởng đến nguy cơ phát bệnh.
• Lối sống và chế độ ăn: Chế độ ăn phương Tây (nhiều thịt đỏ, ít chất xơ, nhiều ngũ cốc tinh chế) kết hợp với béo phì và lười vận động là những yếu tố nguy cơ cốt lõi. Ngược lại, lối sống năng động, ăn nhiều hạt, rau quả và ngũ cốc nguyên hạt có tác dụng bảo vệ.
• Thuốc lá và dược phẩm: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến chứng thủng. Việc sử dụng thường xuyên các thuốc nhóm NSAIDs, Aspirin, Corticosteroid và Opioids làm tăng nguy cơ xuất huyết và thủng túi thừa một cách rõ rệt.

1. Các bảng phân độ viêm túi thừa trên lâm sàng và hình ảnh học

Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán đã dẫn đến sự ra đời của nhiều hệ thống phân loại nhằm định hướng điều trị.

• Phân độ Hinchey truyền thống (1978) và cải biên (Wasvary):
  • Độ 0: Viêm túi thừa biểu hiện lâm sàng nhẹ, chưa thâm nhiễm mô mỡ.
  • Độ Ia: Viêm khu trú quanh thành đại tràng, dày thành kèm thay đổi mô mỡ xung quanh.
  • Độ Ib: Có ổ áp xe nhỏ quanh đại tràng hoặc nằm trong mạc treo.
  • Độ II: Áp xe lớn ở xa (vùng chậu, giữa các quai ruột hoặc sau phúc mạc).
  • Độ III: Viêm phúc mạc mủ toàn thể do vỡ áp xe hoặc thủng khu trú.
  • Độ IV: Viêm phúc mạc phân toàn thể do thủng tự do lỗ lớn.
• Phân độ theo Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES 2020): Hệ thống này tích hợp chặt chẽ với dấu hiệu trên CT scan:
  • Độ 1a: Có bóng khí hoặc dịch khu trú cạnh đại tràng (trong vòng 5 cm từ đoạn viêm), không có áp xe.
  • Độ 1b: Có ổ áp xe kích thước =<4cm.
  • Độ 2a: Ổ áp xe kích thước > 4cm.
  • Độ 2b: Có khí tự do ở xa chỗ viêm (> 5cm).
  • Độ 3: Dịch tự do trong ổ bụng không kèm khí tự do lan tỏa.
  • Độ 4: Dịch tự do ổ bụng đi kèm khí tự do lan tỏa (viêm phúc mạc phân hoặc mủ toàn thể).
  • Bệnh chưa biến chứng (Độ 0): Chỉ có thành đại tràng dày và tăng đậm độ mô mỡ xung quanh.
  • Bệnh biến chứng:

1. Các công cụ tiên lượng mức độ nghiêm trọng

Để đánh giá toàn diện nguy cơ tử vong và biến chứng, các chỉ số sau được áp dụng:

• Nồng độ CRP huyết thanh: CRP là dấu ấn viêm nhạy bén nhất. Ngưỡng CRP > 50$ mg/L chỉ ra tình trạng viêm túi thừa đơn thuần, trong khi CRP 50 - 170mg/L cảnh báo nguy cơ thủng túi thừa rất cao và là chỉ định chụp CT scan khẩn cấp.
• Chỉ số viêm phúc mạc Mannheim (MPI): Tính điểm dựa trên các yếu tố như tuổi > 50, giới nữ, suy tạng, ung thư, thời gian thủng > 24h và tính chất dịch ổ bụng. Tổng điểm MPI > 27 tiên lượng tỷ lệ tử vong lên đến 100%, đòi hỏi can thiệp hồi sức tích cực.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

• Tiêu chuẩn chọn bệnh vào nhóm nghiên cứu:

1. Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 trở lên.
2. Được xác định chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng trái thủng qua biểu hiện lâm sàng bụng ngoại khoa và hình ảnh chụp CT scan bụng có cản quang.
3. Được xếp phân độ hình ảnh học từ WSES IIB trở lên; hoặc phân độ WSES 1B - IIA nhưng điều trị nội khoa thất bại sau 24-48 giờ, hoặc có ổ áp xe lớn không thể thực hiện chọc dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm/CT.
4. Thang điểm trạng thái sức khỏe trước mổ ASA =<3
5. Được phẫu thuật xử trí bằng cắt đoạn đại tràng và làm miệng nối thì đầu thành công trong mổ.
6. Kết quả giải phẫu bệnh lý của bệnh phẩm sau mổ xác nhận tổn thương viêm túi thừa đại tràng (loại trừ bệnh lý ác tính hoặc túi thừa Meckel).

1. Bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính tiến triển (ung thư đại tràng hoặc cơ quan khác), người suy giảm miễn dịch nghiêm trọng (HIV/AIDS giai đoạn cuối, đang sử dụng thuốc chống thải ghép tạng).
2. Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc chậm phát triển nhận thức, không thể tuân thủ lịch trình tái khám theo dõi.
3. Có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật phức tạp đi kèm trong cùng một cuộc mổ.

1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu lâm sàng không nhóm chứng.
• Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện. Nghiên cứu viên sẽ sàng lọc và đưa vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian xác định.
• Tính toán cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính toán dựa trên mục tiêu chính là đánh giá tính an toàn của miệng nối một thì không làm hậu môn nhân tạo bảo vệ (dựa trên tỷ lệ xì rò miệng nối, tỷ lệ tử vong chu phẫu và tỷ lệ tái nhập viện). Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là n > 45 trường hợp để đảm bảo độ tin cậy thống kê.

1. Quy trình chỉ định phẫu thuật và kiểm soát điều kiện trong mổ

Việc quyết định cắt nối thì đầu được kiểm soát chặt chẽ qua hai giai đoạn đánh giá nghiêm ngặt:

• Giai đoạn trước phẫu thuật: Xác định vị trí tổn thương thuộc đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma trên CT scan. Lâm sàng không có dấu hiệu sốc nhiễm trùng sâu, các bệnh lý nền được bác sĩ chuyên khoa kiểm soát tốt.
• Giai đoạn đánh giá trong mổ (Quyết định nối): Phẫu thuật viên chỉ thực hiện miệng nối khi huyết động bệnh nhân ổn định, không phải dùng thuốc vận mạch hoặc dùng liều thấp . Chỉ số viêm phúc mạc Mannheim (MPI) ,nếu phúc mạc nhiễm bẩn phân quá nặng (MPI > 27) hoặc ruột chướng nề nặng nề, phẫu thuật viên bắt buộc phải chuyển hướng sang phẫu thuật Hartmann hoặc làm hậu môn nhân tạo bảo vệ nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thu thập dữ liệu và các biến số nghiên cứu

Tất cả dữ liệu lâm sàng được thu thập một cách đồng bộ và chia thành các nhóm biến số sau:

• Biến số nền và nhân khẩu học: Tuổi (phân nhóm: <40, 40-59, 60-79, $\ge 80$); Giới tính; Chỉ số khối cơ thể BMI; Tiền sử bệnh nội khoa phối hợp, tiền sử phẫu thuật bụng cũ và tiền sử viêm túi thừa trước
• Biến số lâm sàng và cận lâm sàng nhập viện: Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập viện; Các triệu chứng cơ năng, dấu hiệu thực thể, chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh( CT scane ổ bụng trước mổ. Phân độ WSES trước mổ.
• Biến số liên quan đến cuộc mổ: Phương pháp tiếp cận ban đầu phẫu thuật nội soi hay mổ mở; Lý do chuyển mổ mở, tình trạng dịch ổ bụng, vị trí và số lượng ổ áp xe; Đánh giá phân độ Hinchey trong mổ; Kỹ thuật làm miệng nối, vị trí miệng nối, thời gian mổ.

1. Biến số kết cục lâm sàng hậu phẫu (Trong 30 ngày)

• Biến số chính: Tỷ lệ xảy ra biến chứng xì hoặc rò miệng nối đại-trực tràng trong vòng 30 ngày hậu phẫu.
• Biến số thứ phát:
  • Thời gian nằm hồi sức tích cực (ICU), thời gian thở máy,
  • Thời gian phục hồi chức năng ruột (thời gian rút ống thông dạ dày, thời điểm bệnh nhân bắt đầu ăn lại đường miệng, thời gian có trung tiện/đại tiện).
  • Mức độ đau hậu phẫu từ 12-24 giờ theo thang điểm VAS.
  • Tổng thời gian nằm viện sau mổ.
  • Các biến chứng ngoại khoa và nội khoa xuất hiện sớm:
  • Tỷ lệ phải tiến hành phẫu thuật lại
  • Phân loại độ nặng của biến chứng theo hệ thống Clavien-Dindo (từ Độ I đến Độ V - tử vong).
  • Tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau xuất viện.

1. Theo dõi kết cục trung hạn (Đến 12 tháng)

Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ vào các mốc: 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau mổ. Dữ liệu ghi nhận bao gồm: Tỷ lệ tái nhập viện muộn; Các biến chứng muộn (tái phát viêm túi thừa ở các vị trí khác trên đại tràng, thoát vị vết mổ tại đường rạch hoặc lỗ troca); Thực hiện soi đại trực tràng kiểm tra miệng nối và chụp CT scan bụng đánh giá lại vào thời điểm 12 tháng.

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

1. Quản lý, kiểm soát sai lệch và phân tích số liệu

• Kiểm soát sai lệch chọn mẫu và thông tin: Để tránh sai lệch, các tiêu chuẩn nhận vào và loại trừ được số hóa cụ thể. Toàn bộ nghiên cứu viên trong kíp trực được tập huấn đồng bộ quy trình đánh giá trong mổ. Phiếu thu thập thông tin (CRF) được thiết kế phần lớn dưới dạng câu hỏi đóng, mã hóa sẵn biến số nhằm tránh sai sót khi nhập liệu. Nghiên cứu viên chính tiến hành giám sát định kỳ đối chiếu giữa hồ sơ gốc dạng giấy và dữ liệu máy tính. Dữ liệu thiếu sẽ được ghi nhận là "missing data" và ca bệnh vẫn giữ lại để phân tích các biến số còn lại, tuyệt đối không dùng phương pháp nội suy giả định.
• Quản lý dữ liệu: Nhập và lưu trữ trên nền tảng Microsoft Excel hoặc REDCap bảo mật bằng mật khẩu mã hóa danh tính bệnh nhân.
• Phân tích thống kê: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS Statistics. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và phần trăm (%), kiểm định mối liên quan bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher's exact test. Các biến định lượng được đánh giá phân phối chuẩn bằng Shapiro-Wilk; trình bày bằng Trung bình Độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn, so sánh bằng Independent t-test) hoặc Trung vị và khoảng tứ phân vị IQR (nếu phân phối lệch, so sánh bằng Mann-Whitney U). Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và biến chứng được biểu thị qua tỷ số chênh OR kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI). Giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Nếu số biến cố xì rò/biến chứng lớn đạt 10 ca, mô hình hồi quy logistic đa biến sẽ được xây dựng để xác định yếu tố nguy cơ độc lập.

1. Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc đạo đức y sinh học theo Tuyên bố Helsinki. Nghiên cứu đã được thông qua phê duyệt bởi Hội đồng Khoa học và Đạo đức của Bệnh viện Nhân dân Gia Định và Đại học Y Dược Huế. Kỹ thuật cắt nối thì đầu hoàn toàn dựa trên phác đồ chuyên môn hiện hành của bệnh viện và hướng dẫn quốc tế, không làm thay đổi hay tăng nguy cơ cho bệnh nhân so với thực hành lâm sàng tiêu chuẩn. Mọi thông tin định danh của người bệnh được bảo mật tuyệt đối dưới dạng mã hóa số.

1. Kế hoạch thực hiện

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 09/2025 đến tháng 09/2028 với các giai đoạn dự kiến:

• Giai đoạn 1 (Tháng 09/2025 - Tháng 03/2026): Hoàn thiện đề cương nghiên cứu, trình đề cương chi tiết, thiết kế phiếu thu thập dữ liệu lâm sàng, thu thập các trường hợp đã thực hiện tại bệnh viện
• Giai đoạn 2 (Tháng 3/2025 - Tháng 06/2025): hoàn thiện đề cương chi tiết sau trình, trình hội đồng đạo đức nghiên cứu của trường ĐHYD Huế và của bệnh viện Nhân dân Gia Định, Tiến hành thu thập số liệu lâm sàng tiến cứu tại bệnh viện. Sàng lọc bệnh nhân nhập viện, thu thập dữ liệu trong mổ, chăm sóc hậu phẫu và tổ chức tái khám, sau phẫu thuật.
• Giai đoạn 3 (Tháng 07/2028 - Tháng 08/2028): Tiếp tục thu thập dữ liệu, theo dõi và tái khám các trường hợp nghiên cứu, làm sạch dữ liệu, xử lý và phân tích thống kê toàn bộ số liệu thu thập được bằng phần mềm SPSS và Red Cap. Viết báo cáo kết quả nghiên cứu và hoàn thiện bản thảo luận văn.
• Giai đoạn 4 (Tháng 09/2028): Nộp lưu bản thảo luận văn hoàn chỉnh, báo cáo các Thầy hướng dẫn và trinh lên Bộ Môn Ngoại để thực hiện các bước trình luận án nghiên cứu, đăng bài báo khoa học liên quan để chia sẻ kết quả nghiên cứu với cộng đồng ý của các Thầy hướng dẫn