Tóm tắt

TỔNG QUAN

Rối loạn nhịp tim là bệnh lý phổ biến, thường gặp trong thực hành lâm sàng, cũng là một nguyên nhân hàng đầu gây đột tử do tim mạch, theo ước tính tại Hoa Kỳ tỷ lệ đột tử tim mạch do rối loạn nhịp tim chiếm 88 – 91%, trong đó rối loạn nhịp chậm chiếm 16%.  Rối loạn nhịp tim chậm có thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe, từ giảm khả năng gắng sức đến các triệu chứng nặng như thỉu hoặc ngất, và có thể dẫn tới ngừng tim. Khi triệu chứng này trở nên nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và gia tăng nguy cơ tử vong, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị được khuyến nghị.

Cấy máy tạo nhịp là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ cấy máy tạo nhịp chưa được biết rõ ở nhiều quốc gia, theo ước tính hàng năm hơn 700.000 ca cấy máy tạo nhịp trên toàn cầu, trong đó tại Hoa Kỳ con số này khoảng 250.000 ca. Tại Châu Âu, tỷ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trên một triệu người ở Azerbabaijan, Bosnia và Herzegovina và Kyrgyzstan là nhỏ hơn 25 ca, và trên 1000 ca ở các nước Pháp, Ý, Thụy Điển. Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, theo thống kê từ năm 2008 đến tháng 12/2011 có 1366 bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch với trị trí điện cực tại các vị trí cổ điển như đỉnh thất phải, vùng thấp của vách liên thất bên phải, đường ra thất phải khá phổ biến do dễ tiếp cận và mang lạo sự ổn định dài hạn và ngưỡng tạo nhịp thấp. Tuy nhiên có nhiều nhược điểm với phương pháp này, hậu quả gây kích hoạt tâm thất không đồng bộ, không sinh lý là giảm chức năng thất trái khi tạo nhịp lâu dài, gây bệnh cơ tim do tạo nhịp làm tăng nguy cơ rung nhĩ, suy tim và tử vong do tim mạch.  Để hạn chế và ngăn ngừa các bệnh lý cơ tim và mất đồng bộ tâm thất và hai tâm thất do tạo nhịp, các vị trí cấy máy tạo nhịp thay thế các vị trí cổ điển đã được nghiên cứu và tiến hành. Trong số các ví trí tạo nhịp thay thế, tạo nhịp hai tâm thất, tạo nhịp tại vị trí bó His, nhánh bó trái và gần đây tạo nhịp vách thất trái đã được tiến hành.

Hiện nay, tạo nhịp hệ thống dẫn truyền đã được giới thiệu như một phương pháp tháy thế tạo nhịp truyền thống để duy trì sự động bộ của thất trái, tuy nhiên tỷ lệ tạo nhịp bó nhánh trái thành công theo báo cáo 60 – 90%, trên thực tế có tới 1/3 số đó được tạo nhịp tại vùng vách thất trái. So sánh độ rộng QRS cao hơn đáng kể trong tạo nhịp vách thất trái nhưng ít mất đồng bộ liên thất hơn so với tạo nhịp bó nhánh trái. Trong khi kỹ thuật tạo nhịp vùng vách thất trái khá đơn giản để thực hiện vì mục tiêu không phải hệ thống His – Purkije và vị trí ít quan trọng hơn so với tạo nhịp bó nhánh trái. Tạo nhịp vách thất trái có thể là một sự thay thế có ý nghĩa cho tạo nhịp bó nhánh trái và tạo nhịp truyền thống.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Đại cương về rối loạn nhịp chậm

1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim

Hình 1. Hệ thống dẫn truyền bình thường trong tim

`1.2. Triệu chứng lâm sàng rối loạn nhịp chậm:

• Triệu chứng cơ năng: Ngất hoặc thỉu, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, giảm khả năng gắng sức, đau ngực, khó thở, đôi khi có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân suy nút xoang có rung nhĩ
• Thực thể: nhịp tim chậm < 60 ck/phút, mạch ngoại biên khó bắt, triệu chứng chứng ở các cơ quan bị tắc mạch do biến chứng.

1.3. Bloc nhĩ thất

• Khái niệm: Dẫn truyền nhĩ thất được đánh giá bằng cách tìm hiểu mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS. Bình thường, sóng P đi trước phức bộ QRS với khoảng PR cố định từ 120 – 200 ms. Bloc nhĩ thất (AVB) là sự chậm trễ hoặc rối loạn dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất
• Phân loại: Bloc nhĩ thất cấp 1, cấp 2, cấp 3; Bloc nhĩ thất cấp 2 có dạng Wenckebach, bloc nhĩ thất cấp 2 mobitz II

1.4. Rối loạn chức năng nút xoang

• Khái niệm: Rối loạn chức năng nút xoang (SND) là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi rối loạn chức năng nút xoang nhĩ (SA) mạn tính, chức năng phát xung bị chậm hoặc không có sau sốc điện, và/hoặc không hồi phục sau thoát ức chế do tạo nhịp tim khi có hoặc không có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. SND cũng có thể biểu hiện dưới dạng mất khả năng điều chỉnh nhịp tim với đáp ứng nhịp tim không phù hợp với nhu cầu sinh lý trong quá trình hoạt động. SND cũng có thể đi kèm với rối loạn dẫn truyền nút AV và rối loạn nhịp nhanh nhĩ như một phần của hội chứng nhịp nhanh – chậm.
• Phân loại: Nhịp chậm xoang (tần số < 50 ck/phút); Nhịp chậm nhĩ ngoại lai; Bloc xoang nhĩ độ 1, độ 2 (Chu kỳ Wenckebach, bloc đường ra xoang nhĩ), độ 3; Ngừng xoang; Hội chứng nhịp nhanh chậm; Mất khả năng điều nhịp, mất đồng bộ nhịp.

1. Chỉ định và chống chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

        Các chỉ định phổ biến nhất để cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn là rối loạn chức năng nút xoang (SND) và block nhĩ thất (AV) cấp độ cao. Khuyến cáo cấy máy tạo nhịp tim đã được thiết lập bởi một nhóm đặc biệt được thành lập bởi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Nhịp tim (HRS). Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ⁴ đã đưa ra các hướng dẫn tương tự. ACC/AHA/HRS chia chỉ định cấy máy tạo nhịp tim thành 3 nhóm cụ thể:

• Loại I: Cấy máy tạo nhịp tim được coi là cần thiết và có lợi (lợi ích lớn hơn nhiều so với rủi ro).
• Loại II: Cấy máy tạo nhịp được chỉ định nhưng có bằng chứng mâu thuẫn hoặc sự khác biệt về quan điểm. Loại IIa, bằng chứng nghiêng về hiệu quả (lợi ích lớn hơn rủi ro), trong khi loại IIb: hiệu quả ít được xác định rõ ràng hơn (lợi ích lớn hơn hoặc bằng rủi ro).
• Loại III: Không khuyến khích tạo nhịp vĩnh viễn và trong một số trường hợp, nó có thể có hại (rủi ro lớn hơn lợi ích).
• Có nhiều trường hợp trong thực hành lâm sàng, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn không có lợi hoặc không có đủ dữ liệu có lợi hoặc thậm chí có hại cho bệnh nhân. Trong các khuyến cáo, những chỉ định tương tự gọi là chỉ định loại III mà ACC/AHA/HRS hoặc Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo.

1. Các phương pháp tạo nhịp tim

• Tạo nhịp thất phải
• Tạo nhịp hệ thống dẫn truyền: tạo nhịp bó His, tạo nhịp bó nhánh trái, tạo nhịp bó nhánh phải, tạo nhịp phân nhánh trái, tạo nhịp vách thất trái, tạo nhịp vùng bó nhánh trái, tạo nhịp vách sâu

1. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim điều trị rối loạn nhịp chậm

• Các thông số tạo nhịp: Ngưỡng tạo nhịp, sự nhận cảm, trở kháng điện cực, sóng tổn thương, điện trở.
• Các dụng cụ tạo nhịp đường dẫn truyền: máy chụp mạch, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, hệ thống thăm dò điện sinh lý tim, dụng cụ chuyên biệt cấy điện cực tạo nhịp đường dẫn truyền (Select Secure 3830, Medtronicvà sheath C315His, C304 SelectSite, Medtronic; Selectra 3D của hãng Biotronik; Agilis HisPro^TM Steerable Catheter with Electrodes: Model DS3H010-38 của Abbott.
• Tạo nhịp vách thất trái: các tiêu chuẩn tạo nhịp vách thất trái trên điện tâm đồ, thăm dò điện sinh lý tim, hình ảnh chiếu dưới màn huỳnh quang; Ảnh hưởng của tạo nhịp vách thất trái lên đồng bộ cơ tim và huyết động.

1. Một số nghiên cứu về tạo nhịp hệ thống dẫn truyền và vách thất trái

• Trên thế giới
• Tại Việt Nam

KẾ HOẠCH VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Kế hoạch triển khai nghiên cứu

Sau khi được Hội đồng Trường Đại học Y – Dược Huế duyệt đề cương và tiếp nhận làm nghiên cứu sinh Tiến sĩ, kế hoạch học tập và triển khai đề tài nghiên cứu được tiến hành theo quy định của nhà trường.

Kế hoạch học tập

• Năm thứ 1: Hoàn thành các học phần chuyên môn bổ sung, các học phần về phương pháp nghiên cứu khoa học.
• Năm thứ 2: Thực hiện các phần của Luận án: Tổng quan về vấn đề nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu, tài liệu nghiên cứu, các bài báo công bố …
• Năm thứ 3: thực hiện các phần còn lại của Luận án

Về kế hoạch thu thập số liệu nghiên cứu:

• Triển khai kế hoạch lấy số liệu nghiên cứu tại các cơ sở Bệnh viện Đại học Y – Dược Huế Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện HNĐK Nghệ An từ tháng 04 năm 2024.
• Kế hoạch thu thập đủ số liệu trong 12 – 15 tháng kể từ khi lấy số liệu
• Theo dõi các tiêu chí đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị trong nghiên cứu trong vòng 1 năm
• Chốt số liệu và tiến hành phân tích xử lý số liệu
• Viết kết quả nghiên cứu và bàn luận, kết luận và khuyến nghị sau khi hoàn thành phân tích xử lý số liệu.

1. Phương pháp nghiên cứu

• Địa điểm và thời gian: Số liệu được thu thập liên tục theo trình tự thời gian từ tháng 4/2024 đến tháng 04 năm 2026 được tiến hành tại Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp, đối chứng.
• Cỡ mẫu dự kiến: 52 bệnh nhân
• Sơ đồ các bước nghiên cứu: