Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Đột quỵ não bao gồm chảy máu não và nhồi máu não, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn, từ 80-85% các trường hợp. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não là những công cụ đơn giản và hữu hiệu để phát hiện nhồi máu não giai đoạn cấp.  Đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, việc điều trị lấy huyết khối cơ học sẽ khó khăn và phức tạp hơn. Ngoài ra, người ta cần sử dụng dụng cụ giá đỡ hay stent đặt vào vị trí động mạch cảnh bị tổn thương. Đối với trong nước thì còn rất ít nghiên cứu về việc tái thông cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ và chưa có nghiên cứu nào về việc đặt stent động mạch cảnh trong cấp cứu.

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả can thiệp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ” với các mục tiêu như sau: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. (2) Đánh giá hiệu quả và an toàn của kỷ thuật can thiệp nhằm bảo tồn dòng chảy động mạch cảnh trong đoạn tổn thương. 

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu, được tiến hành tại Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Trung ương Huế, từ tháng 09/2024 đến tháng 9/2027.

2.2. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

*Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

       Tiêu chuẩn nhồi máu não cấp: - Lâm sàng: Các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng trên lâm sàng được đánh giá qua thang điểm NIHSS, với điểm NIHSS ≥ 6.    - Cận lâm sàng: chụp CLVT hoặc CHT: ASPECTS ≥ 6.

       Tiêu chẩn tắc mạch máu lớn: Có bằng chứng tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có kèm theo tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ được xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc hoặc cộng hưởng từ.

       Tiêu chuẩn tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: được đánh giá trên phim chụp mạch máu não số hóa xóa nền, gồm: Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ hoặc hẹp nặng ≥ 70% động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ gây giảm hoặc mất dòng chảy sau vị trí tổn thương.

       Các tiêu chuẩn khác:  Tuổi ≥ 18 tuổi. Thời gian từ khởi phát đến lúc vào viện không quá 24 giờ. Gia đình bệnh nhân đồng ý ký cam kết điều trị và tham gia nghiên cứu.

*Tiêu chuẩn loại trừ Có bất kỳ chảy máu kèm theo thiếu máu trên thăm khám hình ảnh. Điểm mRS ≥ 2. Dị ứng với thuốc cản quang hoặc các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Bệnh nhân từ chối tham gia. Phạm nhân hoặc bệnh nhân tâm thần. Bệnh nhân có bệnh nền nặng nề (bệnh thận nặng hoặc ung thư giai đoạn cuối…), không thể hoàn thành theo dõi sau điều trị.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, đánh giá trước và sau điều trị, không ngẫu nhiên, không nhãn mù và không có nhóm chứng.

Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi chọn cở mẫu thuận tiện phù hợp các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, từ tháng 09/2024 đến tháng 09/2027

Phương tiện nghiên cứu

-   Bệnh án nghiên cứu

-   Máy chuyên ngành phục vụ trong nghiên cứu được sử dụng tại Bệnh viện Trung ương.

-  Các dụng cụ can thiệp mạch: Ống thông dẫn đường 6 - 8F, ống thông chẩn đoán 5F. Dây dẫn đồng trục đường kính 0.035”. Vi ống thông cỡ 18 – 24 và vi dây dẫn đường kính 0.014. Dụng cụ can thiệp cơ học: stent kéo huyết khối đường kính 4 – 6mm, ống thông hút huyết khối đường kính 0.60 – 0.71”, bóng nong động mạch cảnh 4.5-5mm, stent động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ 6-8mm, dụng cụ bảo vệ ngăn huyết khối Spider.

-  Thuốc phục vụ cho thủ thuật: Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA. Thuốc chống đông máu: Heparin, Clopidogrel (Plavix), Aspirin (Aspilet), Ticagrelor (Ticagrelor)… Thuốc chống co thắt mạch: Nimodipine (Nimotop, Vasodil)…

Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá

*Khám lâm sàng 

- Hỏi bệnh: Xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ não, xác định thời gian khởi phát đột quỵ não, hỏi về tiền sử bệnh của bệnh nhân

- Khám lâm sàng: đánh giá mức độ rối loạn thần kinh, ý thức (điểm Glasgow – phụ lục IV), đo các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp). Xác định mức độ khiếm khuyết về lâm sàng theo thang điểm NIHSS (phụ lục II) và mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin cải biên (mRS – phụ lục III).

*Thăm khám hình ảnh học

Chụp cắt lớp vi tính: Chụp không tiêm thuốc: từ nền sọ tới vòm sọ - nhanh chóng loại trừ chảy máu và xác định mức độ tổn thương nhu mô não thông qua thang điểm ASPECTS (với các tắc của tuần hoàn trước). Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang dựng hình động mạch não và đánh giá tuần hoàn bàng hệ.

Chụp cộng hưởng từ: Trường hợp nghi ngờ có các tổn thương tắc tại vùng hố sau (yếu tứ chi, liệt hầu họng…) bệnh nhân sẽ được ưu tiên thăm khám trên CHT do đánh giá vùng thân não tốt hơn. Chụp CHT tưới máu được thực hiện đối với bệnh nhân vào viện quá 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

*Can thiệp tái thông bằng các dụng cụ cơ học

Chuẩn bị bệnh nhân: Thu thập đầy đủ các thông tin, xét nghiệm cần thiết theo yêu cầu. Xem xét và loại trừ các bệnh nhân có chống chỉ định thực hiện thủ thuật. Người nhà bệnh nhân được giải thích về quá trình can thiệp, mục tiêu điều trị, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra. Nếu đồng ý, người đại diện hợp pháp cho bệnh nhân sẽ ký bản cam kết trước khi lấy huyết khối. Đặt sonde dạ dày, sond tiểu. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: được cho ngay sau khi bệnh nhân có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ được xác định trên phim chụp  CLVT hoặc CHT với liều: 4 viên Aspirin 81mg và 4 viên Plavix 75mg bơm qua sonde dạ dày. Vô cảm: tiến hành gây mê nội khí quản để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình can thiệp.

Lấy huyết khối cơ học: Mở đường vào động mạch, sử dụng bộ tiếp cận lòng mạch cỡ 6 - 8F. Đặt ống thông dẫn đường vào gốc động mạch cảnh chung. Đánh giá mức độ tổn thương và hình thái tổn thương đông mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. Đưa vi ống thông theo vi dây dẫn 0,014’’ qua vị trí tổn thương vào động mạch cảnh trong thăm dò. Dùng bóng nong đoạn tổn thương động mạch cảnh trong động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ để đưa dụng cụ lên lấy huyết khối đoạn trong sọ. Dùng ống hút huyết khối, hút sạch các mảng vữa và huyết khối sau vị trí tổn thương động mạch cảnh trong. Chụp kiểm tra xác định vị trí tắc động mạch ở trong sọ. Tiếp tục tiến hành luồn đồng trục ống hút với vi ống thống và vi dây dẫn cỡ 0,014’ tiếp cận đầu gần huyết khối, sau đó hút dưới áp lực âm trong vòng 1 – 3 phút.  Nếu sử dụng stent kéo, cần đưa vi ống thông vượt qua đầu xa của huyết khối, chụp xác nhận qua vi ống thông sau đó tiến hành mở stent qua đoạn mạch có chứa huyết khối từ xa đến gần, đợi từ 3 đến 5 phút rồi từ từ kéo ra ngoài. Chụp trực tiếp qua ống thông dẫn đường để xác định tình trạng lưu thông mạch máu. Nếu mạch máu được tái thông tốt trở lại (TICI 2b-3) sẽ kết thúc thủ thuật.

Đặt stent cấp cứu động mạch cảnh trong động: Sau khi tái thông thành công, chụp đánh giá lại tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ tại các thời điểm: ngay sau tái thông, 5 phút, 10 phút, 15 phút sau tái thông. Chỉ định đặt stent cấp cứu động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ:  Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, hẹp nặng làm giảm dòng chảy sau vị trí tổn thương.

Theo dõi sau can thiệp  Sau thủ thuật: bất động vị trí chọc động mạch từ 8 đến 10 giờ. Theo dõi tình trạng chảy máu, máu tụ tại vết chọc và mạch mu chân cùng bên. Trong vòng 24 giờ, bệnh nhận được chụp lại phim CLVT hoặc CHT sọ não để đánh giá tổn thương nhu mô, mức độ tái thông mạch máu và phát hiện biến chứng chảy máu sau nhồi máu.

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

Kế hoạch thời gian thực hiện

Thời gian lấy số liệu: 1/9/2024 – 1/9/2027

Xử lý số liệu: 1/9/2027-1/10/2027

Phân tích, trình bày kết quả, bàn luận: 1/10/2027-1/4/2028

Báo cáo kết quả, bảo vệ luận án: 5/2028

Kế hoạch quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân vào viện với triệu chứng đột quỵ được khám lâm sàng bởi các bác sĩ chuyên khoa đột quỵ: Hỏi tiền sử, bệnh sử, xác định thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, đánh giá NIHSS, mRS và các triệu chứng lâm sàng khác.

- Sau khi khám lâm sàng, bệnh được chụp cắt lớp vi tính có thuốc hoặc cộng hưởng. Bệnh được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp, có tắc động mạch lớn hay không.

- Nếu đủ tiêu chuẩn nhồi máu não do tắc động mạch lớn phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chụp và can thiệp mạch máu não. Bệnh được can thiệp lấy huyết khối tái thông động mạch não.

- Trong khi can thiệp nếu có tổn thương động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ sẽ được can thiệp vào vị trí tổn thương theo đúng chỉ định.

- Sau can thiệp sẽ đánh giá lại tình trạng lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sau 24 giờ, đánh giá tổn thương não và biến chứng xuất huyết não nếu có.

- Bệnh được theo dõi sát trong quá trình nằm viện và điều trị nội khoa tích cực.

- Bệnh nhân sẽ được đánh giá lại lâm sàng trước khi ra viện và sau 3 tháng kể từ khi ra viện