Tóm tắt

Tóm tắt nghiên cứu: “Nghiên cứu đánh giá điểm nguy cơ đa gen trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”.

1. Tính cấp thiết của đề tài luận án

Hơn 30 năm qua, mặc dù chúng ta đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh động mạch vành, tuy nhiên đây vẫn là nguyên nhân gây tử vong, thương tật và giảm số năm sống có chất lượng hàng đầu trên thế giới. Thống kê của Tổ chức y tế Thế giới năm 2019, ước tính có 17,9 triệu người chết vì bệnh lý tim mạch (chiếm 32% tử vong toàn cầu), trong đó 85% do nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não. Lịch sử đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành từ nghiên cứu Framingham đã xác định bảy yếu tố nguy cơ gồm: tuổi, giới nam, hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường type 2 và tiền sử gia đình. 60 năm sau, Hội tim mạch Châu Âu đưa ra thang điểm SCORE2 đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm. Trong thang điểm này, hai yếu tố nguy cơ bị lược bỏ là đái tháo đường type 2 và tiền sử gia đình, thêm vào yếu tố vùng địa lý. Từ điểm SCORE2 có thể thấy ba yếu tố: tuổi, giới và vùng địa lý là các yếu tố nguy cơ quan trọng. Tuy nhiên vai trò của yếu tố gen vẫn chưa được đánh giá đúng mức qua các thang điểm nguy cơ tim mạch.

Nhờ thành công của việc giải mã bộ gene người, các công trình nghiên cứu tương quan hệ gen người (Gene – Wide Association studies) đã làm sáng tỏ mối liên quan và cơ chế bệnh sinh của các biến thể di truyền đến bệnh động mạch vành. Hay nói một cách khác, bệnh động mạch vành là bệnh chịu tác động của nhiều biến thể trên gen, theo nhiều cơ chế phức tạp, hay được gọi là bệnh đa gen. Điểm nguy cơ đa gen là thước đo giúp định lượng nguy cơ bằng cách tích hợp thông tin của số lượng lớn, lên đến hàng triệu các biến thể thành một con số duy nhất để phân tầng nguy cơ di truyền của một bệnh nhân. Từ năm 2018, công cụ điểm nguy cơ đa gen cho bệnh động mạch vành được phát triển bởi các nhà khoa học dẫn đầu bởi Amit V Khera tại đại học Harvard, giúp phân tầng nguy cơ và tiên lượng sớm khả năng xảy ra các biến cố mạch vành. Nghiên cứu của tác giả Levin và cộng sự năm 2018 đánh giá vai trò của điểm nguy cơ đa gen trong tiên đoán nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân được can thiệp mạch vành. Nghiên cứu cho thấy điểm đa gen nguy cơ cao làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống và đặc điểm hình ảnh động mạch vành). Gần đây, Bhak và cộng sự nghiên cứu điểm nguy cơ đa gen trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp mới xuất hiện, được can thiệp động mạch vành nhằm đánh giá sự độc lập của điểm nguy cơ đa gen so với các yếu tố nguy cơ truyền thống trong tiên đoán nguy cơ nhồi máu cơ tim và tái thông động mạch vành lặp lại. Kết quả cho thấy khi kết hợp điểm nguy cơ đa gen với các yếu tố nguy cơ truyền thống sẽ làm tăng giá trị dự đoán nguy cơ nhồi máu cơ tim và tái thông động mạch vành lặp lại.

Hiện nay, nghiên cứu đánh giá vai trò của điểm nguy cơ đa gen, đặc biệt trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được thực hiện tại Việt Nam, do đó chúng tôi thực hiện đề tài đánh giá vai trò của điểm nguy cơ đa gen trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành.

1. Mục tiêu nghiên cứu

2.1.  Xác định tỉ lệ bệnh nhân có điểm nguy cơ đa gen cao và mối tương quan giữa điểm nguy cơ đa gen với mức độ tổn thương động mạch vành trên hình ảnh chụp động mạch vành.

2.2.  Xác định mối tương quan giữa điểm nguy cơ đa gen và biến cố tim mạch bất lợi (MACE gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhồi máu cơ tim và tái can thiệp động mạch vành) của nhóm đối tượng nghiên cứu sau 01 năm theo dõi.

1. Ý nghĩa khoa học

Điểm nguy cơ đa gen đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới thẩm định là có giá trị trong dự đoán biến cố bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim, do đó chúng tôi quyết định thực hiện đề tài, nhằm đánh giá điểm nguy cơ đa gen trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (< 50 tuổi). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đánh giá mối liên quan giữa điểm nguy cơ đa gen với đặc điểm tổn thương động mạch vành trên hình ảnh chụp động mạch vành. Hơn thế nữa, đề tài cũng đồng thời đánh giá khả năng dự báo biến cố tim mạch bất lợi (gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch vành lặp lại) của điểm nguy cơ đa gen sau 01 năm theo dõi.

1. Ý nghĩa thực tiễn

Vai trò của điểm nguy cơ đa gen trong dự báo các biến cố tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp đã được ủng hộ trong các nghiên cứu lớn, đặc biệt trên đối tượng trẻ tuổi (< 50 tuổi). Thậm chí khi bệnh nhân đã có biến cố nhồi máu cơ tim, điểm nguy cơ đa gen cũng giúp tiên đoán khả năng tái xuất hiện các biến cố tim mạch. Điểm nguy cơ đa gen hiện nay đã được thẩm định trên nhiều nhóm dân số khác nhau (Châu Âu, Châu Phi, Nam Á, Đông Á), song vẫn chưa được thẩm định trên người Việt Nam. Bên cạnh đó, chúng ta cũng chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố liên quan đến áp dụng điểm nguy cơ đa gen trên đối tượng bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả nghiên cứu sẽ giải đáp những vấn đề trên, đồng thời giúp các nhà lâm sàng có cái nhìn rõ nét về áp dụng điểm nguy cơ đa gen trong dự báo các biến cố tim mạch.

1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

5.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

• Tuổi ≥ 18
• Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên) được chụp động mạch vành qua da
• Trên hình ảnh chụp động mạch vành có tổn thương hẹp ≥ 50%.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân có các chống chỉ định chụp mạch vành
• Bệnh nhân có các đặc điểm gợi ý bệnh lý tăng cholesterol máu có tính gia đình (theo tiêu chuẩn Simon Broome)
• Nhồi máu cơ tim không do nguyên nhân xơ vữa mạch vành (NMCT type 2)
• Bệnh nhân có thai
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
• Bệnh nhân mất theo dõi sau 01 năm.

5.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Thời gian nghiên cứu: Năm 2025 – 2027

5.3. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu

- Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, tính cỡ mẫu dựa vào các mục tiêu nghiên cứu, ước tính cỡ mẫu tối thiểu: 116 bệnh nhân

5.4. Biến số nghiên cứu

1. a) Các yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, dân tộc, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm, rối loạn lipid máu, tiền sử bệnh lý tim mạch,  
2. b) Các thang điểm đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng: Killip, GRACE,
3. c) Các xét nghiệm sinh hóa máu: hs-troponin I, bilan lipid (Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-c, LDL-c)
4. d) Các biến số thăm dò chức nặng: gồm siêu âm tim và điện tâm đồ
5. e) Đặc điểm hình ảnh tổn thương động mạch vành trên hình ảnh chụp động mạch vành qua da: xác định động mạch vành thủ phạm, phân loại sang thương theo AHA/ACC,
6. f) Biến cố tim mạch chính: Bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tái NMCT và tái can thiệp mạch vành trong thời gian nằm viện và 01 năm theo dõi sau đó: Tử vong bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc không do tim mạch. Tử vong do tim được định nghĩa là bất cứ trường hợp tử vong nào gây ra do nguyên nhân tim mạch (ví dụ: NMCT, suy tim cung lượng thấp, rối loạn nhịp nguy hiểm), tử vong liên quan đến thủ thuật hoặc phẫu thuật, hoặc chết không rõ nguyên nhân. Tái NMCT: thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 về NMCT năm 2018, xảy ra trong khi theo dõi 01 năm kể từ lần NMCT đầu tiên. Tái can thiệp mạch vành được xác định khi bệnh nhân cần can thiệp mạch vành lặp lại trong thời gian theo dõi 01 năm.
7. g) Điểm nguy cơ đa gen được sử dụng trong nghiên cứu

Diễn giải trình tự các bước:

(1) Việc lấy mẫu sẽ thực hiện tại cơ sở, mẫu phân tích: 3 ml máu được đựng trong ống EDTA K2/K3, mẫu sẽ được kiểm cảm quan.

(2) Đóng gói vận chuyển: Mẫu sẽ được vận chuyển đến Phòng phân tích MedGenome Labs đạt được chứng nhận của Trường môn các bác sĩ giải phẫu bệnh Hoa Kỳ - CAP (College of American Pathologists, CAP number: 9302248). Quy trình đảm bảo an toàn sinh học mẫu sẽ được cách li 3 lớp theo hướng dẫn của Bộ Y Tế và Hoạt động khám chữa bệnh (Thông tư 40/2018/TT-BYT về quản lý mẫu bệnh phẩm truyền nhiễm của Bộ Y tế ban hành ngày 7/12/2018 và Nghị định 89/2018/NĐ-CP về Kiểm dịch Y tế biên giới).

(3-12) Quy trình kỹ thuật phân tích (bước 3-12) được bắt đầu ngay sau khi Phòng xét nghiệm nhận được mẫu phân tích. Mẫu này sẽ được phân lập DNA, giải trình tự gen, kiểm tra chất lượng và ước tính nguy cơ đa. Mẫu phân tích được giải trình tự tuân theo các tiêu chuẩn của CAP.

Thử nghiệm phát hiện các SNPs

Xác định kiểu gen của các đa hình đơn nucleotide (Single nucleotide polymorphism, SNP). Chất lượng và số lượng DNA sẽ được khuếch đại, phân mảnh bằng enzym và kết tủa bằng propanol, sau đó tái tạo thành huyền phù và tải lên một bề mặt có chứa các vi cầu hạt có mang các đầu dò để xác định chuỗi bổ sung DNA (bead-chips) trong buồng lai tạo DNA (hybridization chamber).

Bead-chips được ủ trong buồng lai ở 48°C trong 16-24 giờ, rửa sạch và chuẩn bị cho quá trình xác định kiểu gen của các đa hình đơn nucleotide (single-based extension), sau đó được nhuộm huỳnh quang và quét tín hiệu.

Dữ liệu thu được được kiểm tra chất lượng (QC) bằng các kỹ thuật tin sinh học (Bioinformatics pipeline), kỹ thuật MG-Array QC và dữ liệu đã vượt qua được các bước kiểm tra chất lượng sẽ dùng để tính PRS cho bệnh mạch vành, dưới tên thương mại là Kardiogen (KRS).

Ước tính điểm nguy cơ Kardiogen (KRS)

Việc tăng chất lượng dữ liệu (Genotype imputation) được thực hiện thông qua quy trình của MedGenome, được đánh giá về sự mất cân bằng liên kết (Linkage Disequalibrium), các vị trí LD (LD sites), tần số alen nhỏ (MAF - Minor Allele Frequencies). Mô hình thống kê và quy trình thay thế dữ liệu gen bị khuyết đã được tối ưu hóa và thẩm định trên dân số Nam Á. Các chi tiết của phương pháp này được công bố trên Tạp chí của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ - JACC và mô hình thẩm định trên quần thể đa chủng tộc (GPSMult) được diễn giải bởi tác giả Patel và cộng sự. DNA của mẫu phân tích sẽ được giải trình tự tuân theo các tiêu chuẩn của CAP. Vì mẫu phân tích đến từ người Đông Nam Á (bao gồm cả dân tộc Kinh-Việt Nam), nên chúng tôi sử dụng dữ liệu giai đoạn 3 của dự án 1000 hệ gen cho quá trình Genotype imputation và chuẩn hóa kết quả PRS. Điểm nguy cơ KRS: <0,24 (cận biên), 0,24 – 0,97 (trung bình) và > 0,97 (cao). Các mẫu phân tích còn được chia thành 10 nhóm (thập phân vị) dựa trên điểm nguy cơ KRS, trong đó thập phân vị 1 có điểm nguy cơ KRS thấp nhất và thập phân vị 10 có điểm cao nhất. Giới hạn của điểm nguy cơ KRS cho mỗi nhóm thập phân vị dựa trên ngưỡng thập phân vị của các mẫu chứng. Tỷ số chênh cho mỗi nhóm được tính toán có tham chiếu đến các thập phân vị ở giữa (5/6 decile).

1. h) Theo dõi sau xuất viện

         Điều trị nội khoa tối ưu sau xuất viện.

Các nhóm thuốc được sử dụng gồm: kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statin, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron, chẹn beta và một số thuốc khác:

• Về sử dụng kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC), thời gian chuẩn điều trị KKTTC kép (Aspirin và Clopidogrel hoặc Ticagrelor hoặc Prasugrel) trên bệnh nhân được can thiệp mạch vành (CTMV) qua da là 12 tháng. Kể cả nhóm bệnh nhân chỉ được chụp mạch vành mà không can thiệp mạch vành thì thời gian sử dụng KKTTC kép mặc định là 12 tháng. Thời gian này thay đổi tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu. Xác định nguy cơ chảy máu dựa vào thang điểm PRECISE-DAPT. Nếu điểm PRECISE-DAPT < 25 điểm (nguy cơ chảy máu thấp) và > 25 điểm (nguy cơ chảy máu cao). Có thể rút ngắn thời gian KKTTC kép xuống còn 03 tháng đối với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, 01 tháng đối với bệnh nhân nguy cơ chảy máu rất cao và ưu tiên chọn Clopidogrel cũng như nên ngưng Aspirin trước.
• Sau CTMV nếu có chỉ định kháng đông, khuyến cáo sử dụng liệu pháp bộ ba (Aspirin, Clopidogrel và kháng đông) 1 tuần, sau đó chuyển sang liệu pháp kép (Clopidogrel và kháng đông) cho đủ 12 tháng rồi duy trì đơn trị liệu kháng đông. Nếu nguy cơ chảy máu cao, thời gian liệu pháp kép rút ngắn còn 6 tháng. Ưu tiên sử dụng kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) nếu không có chỉ định bắt buộc phải dùng kháng đông kháng vitamin K (như hẹp van 2 lá trung trình đến nặng hay thay van cơ học). Ngược lại, nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao, có thể dùng liệu pháp bộ ba kéo dài 1 tháng. Khi dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K cần duy trì mục tiêu INR 2 – 2.5 và đạt mục tiêu đó > 70% thời gian điều trị.
• Statin: Là điều trị nền tảng để giảm LDL-c và phòng ngừa biến cố tim mạch thứ phát sau NMCT cấp. Nhóm nguy cơ tim mạch cao cần hạ LDL-c ≥ 50% mức cơ bản và LDL-c mục tiêu dưới 55mg/dL (1,4 mmol/L); nhóm nguy cơ tim mạch rất cao (có biến cố mạch máu do xơ vữa lần 2 trong vòng 2 năm mặc dù đã điều trị với statin) có thể xem xét hạ LDL-C xuống dưới 40mg/dL (1,0 mmol/L). Bệnh nhân được sử dụng statin liều cao ngay khi nằm trong bệnh viện và duy trì sau xuất viện.
• Thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Sử dụng sớm và duy trì lâu dài thuốc ức chế men chuyển ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định. Chuyển sang thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II nếu không dung nạp với thuốc ức chế men chuyển. Nên kết hợp thêm thuốc kháng Aldosteron đối với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF≤ 40%, đái tháo đường, hoặc suy tim sau NMCT nếu không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mmol/L).
• Thuốc chẹn beta đã được chứng minh làm giảm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim (cải thiện chất lượng cuộc sống) và giảm tử vong cho bệnh nhân bệnh ĐMV, đặc biệt sau NMCT.
• Các thuốc kiểm soát triệu chứng khác (Nitrate, Trimetazidine, Ivabradine, chẹn kênh calci, Nicorandil, Ranolazine…) đều có vai trò kiểm soát triệu chứng cho từng nhóm cá thể có đặc trưng riêng. Những thuốc này giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực, nhưng không có hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong.

             Theo dõi sau xuất viện

• Bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được hẹn tái khám tại khoa Tim mạch can thiệp – BV Nhân Dân Gia Định tại các thời điểm 01 tháng, 06 tháng và 01 năm (Bệnh nhân vẫn được tái khám hàng tháng tại cơ sở y tế, nơi đăng kí bảo hiểm y tế ban đầu).
• Nghiên cứu viên sẽ lấy ít nhất 2 số điện thoại, trong đó cố gắng lấy số điện thoại bàn (nếu có).
• Nếu bệnh nhân có biến cố cần nhập viện, người nhà sẽ liên lạc với nghiên cứu viên để thông báo.
• Nếu bệnh nhân nhập vào bệnh viện khác, nghiên cứu viên sẽ cố gắng tiếp cận hồ sơ để ghi nhận biến cố.

1. Phân tích thống kê

• Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên bản 20.00, Chicago, IL).
• Cách trình bày số liệu: Số thập phân trong các biểu đồ hay bảng trích xuất từ kết quả chạy thống kê là dấu chấm “.”, ví dụ: π = 3.14. Trích dẫn số liệu rời lúc phân tích riêng lẻ các số thập phân là dấu phẩy “,”,ví dụ: π = 3,14.
• Dùng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để kiểm khảo sát xem phân phối có phải là phân phối bình thường hay không.
• Các biến số định lượng có phân phối bình thường và được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn. Trong trường hợp không tuân theo luật phân phối chuẩn, theo quy ước sẽ trình bày số trung vị kèm theo số ở vị trí 25% và 75%
• Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

Các phép kiểm định thống kê chính được dùng là:

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định lượng:

+ Để so sánh hai số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn thì dùng phép kiểm t – Student và có xét đến sự khác biệt về phương sai dựa vào kiểm định Levene để xem có đồng nhất hay không để chọn giá trị xác suất phù hợp.

+ Dùng kiểm định t ghép cặp (Paired sample T test) để so sánh những biến số định lượng trên cùng một đối tượng nhưng đánh giá bằng hai phương pháp khác nhau và trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.

+ Nếu các biến số có phân phối không chuẩn thì dùng phép kiểm Mann – Whitney hoặc chuyển về phân phối chuẩn và sử dụng phép kiểm t – Student.

- So sánh sự khác biệt giữa các biến số định tính:

- Đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số định lượng. Các biến định lượng tuân theo phân phối chuẩn được tính hệ số tương quan Spearman các biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn được tính hệ số tương quan Spearman, r từ 0,1 – 0,3 tương quan yếu, r từ 0,3 – 0,7 tương quan trung bình, r >0,7 tương quan mạnh.

- Sử dụng phép kiểm log-rank theo phương pháp Kaplan-Meier để phân tích sự khác biệt về các biến cố xảy ra trong thời gian theo dõi giữa 2 nhóm.

- Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

1. k) Đạo đức trong nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện được thực hiện thông qua hội đồng khoa học trường Đại học Y Dược Huế và được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
• Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu, lợi ích và quy trình tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện, hợp tác tốt trong quá trình tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối nếu không muốn tham gia.
• Nghiên cứu không sử dụng các biện pháp can thiệp lên quá trình điều trị do đó không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Người bệnh được hưởng lợi từ kết quả của nghiên cứu, không chỉ trong ngắn hạn mà dài hạn sau này, nhằm dự phòng tái phát biến cố tim mạch.
• Mọi thông tin của đối tượng đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, bệnh nhân không phải chi trả cho xét nghiệm.