Tóm tắt
I-ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng nghiêm trọng của xơ gan do tăng áp cửa, chiếm tỉ lệ 30-70% ở bệnh nhân xơ gan và 70% trong xuất huyết tiêu hóa cao, có nguy cơ tử vong cao khoảng 20% và tái phát 5-15% mỗi năm ở bệnh nhân xơ gan. Các khuyến cáo gần đây đề nghị thuốc chẹn beta không chọn lọc hoặc thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su để dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân chảy máu cấp vẫn còn tiếp tục chảy máu hoặc tái chảy máu sớm. Những nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ tái chảy máu cao với tỉ lệ 60% và tỉ lệ tử vong khoảng 33%, trong đó 30-40 % trong vòng 6 tuần đầu với tỉ lệ tử vong cao. Một số yếu tố dự đoán tái chảy máu được nghiên cứu nhưng các nghiên cứu chưa có tính đồng nhất và cho đến nay chưa có đồng thuận chung nào về các yếu tố dự đoán và chiến lược chung để dự phòng tái chảy máu sớm. Vì vậy, xác định các yếu tố dự đoán tái chảy máu rất quan trọng với bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản nhằm có chiến lược can thiệp sớm và giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.
Do đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu tỉ lệ tái chảy máu sớm sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát ở bệnh nhân xơ gan mất bù và một số yếu tố liên quan” để làm đề tài luận án nghiên cứu sinh, chuyên ngành nội khoa với mục tiêu của nghiên cứu này gồm:
- Xác định tỉ lệ tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
2.Khảo sát các yếu tố liên quan của tái chảy máu sớm sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát ở các bệnh nhân này.
II.TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1.Tổng quan về xơ gan
2.1.1.Định nghĩa xơ gan
Xơ gan (XG) về mặt giải phẫu học là một quá trình xơ hóa gan lan tỏa và hình thành các nốt tạo. Xơ gan là kết quả cuối cùng của quá trình tạp xơ xảy ra do tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hậu quả gây giãn mạch máu trong gan, cuối cùng dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC) và suy gan.
2.1.2.Dịch tễ học xơ gan
2.1.3.Sinh bệnh học của xơ gan và tăng áp cửa
2.1.4.Chẩn đoán và tiên lượng xơ gan
2.1.5. Các biến chứng chính do xơ gan
2.2. Giãn tĩnh mạch thực quản và thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng xuất huyết trong xơ gan
2.2.1.Giãn tĩnh mạch thực quản trong xơ gan
2.2.2. Thắt vòng cao su giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
2.3. Tác động của thuốc co mạch đối với xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
2.3.1. Vai trò của thuốc co mạch trong chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch
2.3.2. Ảnh hưởng của thời gian dùng thuốc co mạch trong điều trị chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch
2.4. Tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát và các yếu tố liên quan
2.4.1. Định nghĩa
Tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản là tình trạng nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, cần phải chuyền 2 đơn vị máu hoặc hơn hoặc hemoglobin giảm trên 2g/dl trong vòng 12 tuần đầu. Tái chảy máu được phân làm 3 dạng: cấp tính (trong vòng 5 ngày sau thắt GTMTQ), tái chảy máu sớm (trong vòng 6 tuần sau thắt) và tái chảy máu trì hoãn (từ tuần thứ 7-tuần thứ 12 sau thắt)
2.4.2. Nguyên nhân tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản do nhiều nguyên nhân:
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,
- Loét chỗ thắt giãn tĩnh mạch,
- Vỡ giãn tĩnh mạch phình vị hoặc bệnh lý dạ dày tăng áp cửa.
Một số nghiên cứu cho rằng cơ chế tái chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản sau thắt chủ yếu do độ nặng của giãn tĩnh mạch thực quản với các dấu hiệu báo trước như điểm đỏ trên thành mạch, độ lan của giãn tĩnh mạch, số búi giãn lớn và tình trạng suy gan
2.4.3. Các yếu tố nguy cơ của tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Tỉ lệ tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát theo các nghiên cứu chiếm 8-35% trong 2 năm đầu sau thắt. Các yếu tố dự đoán nguy cơ được nhiều tác giả nghiên cứu, song chưa có đồng thuận trong các khuyến cáo của hiệp hội tiêu hóa gan mật. Trong đó độ nặng của xơ gan và tăng áp cửa được đề cập nhiều nhất.
Độ nặng của tăng áp cửa: Ling Xu và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của tái chảy máu sớm sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy: báng mức độ vừa và nặng, số vòng thắt, độ lan rộng của giãn tĩnh mạch thực quản, và thời gian prothrombin kéo dài > 18s.
Độ nặng của chức năng gan: Faisai và cộng sự nghiên cứu giá trị của chỉ số Tiểu cầu-Albumin-Billirubin (PALBI) để tiên lượng tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản nhận thấy tỉ lệ tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản 2 tuần là 25,3%. Điểm cắt của điểm PALBI trong dự đoán tái chảy máu sớm là 0,601.
2.4.4. Điều trị tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Điều trị tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản để dự phòng thứ phát bao gồm thắt vòng cao su, thuốc co mạch Terlipressin hoặc Octreotite, chẹn beta không chọn lọc sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản và TIPS được lựa chọn là liệu pháp điều trị tái chảy máu sau thắt GTMTQ khi có báng tái diễn
2.5. Các nghiên cứu liên quan về tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản và các yếu tố liên quan
2.5.1.Nghiên cứu nước ngoài
Giri et al (2022): Nghiên cứu tổng hợp đa phân tích về tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản khoảng 11.2 ±3.2 ngày, với tỉ lệ 10,5% (95% CI: 7.4-13.5, I2 = 87.8%) trong tất cả các nguyên nhân gây chảy máu và 5,7% đối với loét sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản (95% CI: 3.6-7.7, I2 = 93.7%). Các yếu tố dự đoán tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản gồm: hemoglobin thấp khi nhập viện, điểm MELD cao, số vòng cao su thắt và viêm loét thực quản dạ dày
2.5.2.Nghiên cứu trong nước
Dương Quang Huy, Nguyễn Văn Chung và Định Tiến Đồng (2023): Đánh giá giá trị của hệ thống điểm ALBI (albumin, bilirubin, INR), PALBI (Tiểu cầu, albumin, bilirubin và INR), AIMS65, MELD, Child Pugh trong tiên lượng tái chảy máu và tỉ lệ tử vong nội viện trên bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy: tỉ lệ tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản là 9% và tỉ lệ tử vong nội viện là 6,8%. Chỉ số ALBI, PALBI, MELD và AIMS65 có giá trị tiên lượng tương đương trong dự đoán tỉ lệ tử vong nội viện, trong khi ALBI và PALBI có giá trị tiên lượng tái chảy máu sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản
III.KẾ HOẠCH
Dự kiến 3 năm
Thời gian
Công việc
Ghi chú
10/2024-4/2025
Hoàn tất đề cương nghiên cứu
Thông qua hội đồng Y Đức Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế.
Thu thập số liệu, điều chỉnh nếu có
Dự kiến 4/2025
5/2025-4/2027
Tiếp tục thu thập số liệu
5/2027-10/2027
Xử lý số liệu
Viết báo cáo kết quả nghiên cứu
Đăng báo các bài báo nhỏ có liên quan đề tài nghiên cứu
Trình bày/ bảo vệ kết quả nghiên cứu
4.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1.Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan mất bù có chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng chảy máu tái phát.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản gồm một trong các dấu hiệu sau:
+ Nhìn thấy máu chảy ra trực tiếp từ tĩnh mạch thực quản (phun hoặc rỉ rả)
+ Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa gần đây (cục máu đông hoặc nút tiểu cầu)
+ Giãn tĩnh mạch thực quản kèm có máu trong lòng dạ dày mà không có nguồn chảy máu khác
- Tiêu chuẩn loại trừ
- Chảy máu không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
- Không xơ gan hoặc xơ gan còn bù
- Tiền sử chích xơ giãn tĩnh mạch
- Ung thư gan hoặc tổn thương gan thứ phát
- Tiền sử phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch
- Tiền sử đặt TIPS
- Huyết khối tĩnh mạch cửa
- Tiền sử cắt lách
- Chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc
- Chảy máu không kiểm soát được bằng nội soi
- Giãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh
- Chống chỉ định với chẹn beta không chọn lọc
- Chống chỉ định với nội soi thực quản dạ dày: suy tim, khó thở, rối loạn nhịp tim, phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân từ chối nội soi dạ dày thực quản.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả theo dõi.
Bệnh nhân được chọn mẫu thuận tiện.
Chúng tôi chọn cỡ mẫu nghiên cứu khoảng 200 bệnh nhân xơ gan có thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng thứ phát.
4.3. Sơ đồ nghiên cứu
