Tóm tắt

Các bệnh tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp, vẫn là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Nhồi máu cơ tim cấp, đặc trưng bởi tình trạng đột ngột giảm hoặc mất dòng máu chảy đến cơ tim, dẫn đến tổn thương do thiếu máu cục bộ, nếu không được xử trí kịp thời, có thể dẫn đến hoại tử cơ tim không hồi phục. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong các phương pháp điều trị cấp cứu và hồi sức tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu để hiểu được bệnh sinh phức tạp liên quan. Hậu quả của nhồi máu cơ tim cấp có thể đặc biệt nguy hiểm, vì các biến chứng có thể xảy ra trong và sau tình trạng này, bao gồm suy tim, sốc tim và loạn nhịp tim.

Rối loạn nhịp thất, bao gồm ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và rung thất, gây ra những thách thức đáng kể đối với sự an toàn của bệnh nhân và là nguyên nhân đột tử hàng đầu ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ rối loạn nhịp thất đặc biệt cao sau nhồi máu cơ tim, có giá trị tiên lượng cho nhiều biến cố tim mạch và đột tử. Hiện tại, đã có nhiều yếu tố giúp dự báo nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử sau nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên, không có yếu tố nào tỏ ra đủ hiệu quả để đánh giá cũng như giúp chỉ định dự phòng tiên phát bằng cấy máy phá rung tim. Do đó, cấp thiết cần có những đánh giá sớm, giúp dự phòng tiên phát và thứ phát ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đã trải qua đợt rối loạn nhịp thất ác tính do nhồi máu cơ tim.

Sự hình thành rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim thường do nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, sẹo, viêm và chức năng kênh ion bị thay đổi. Tuy nhiên, sự chú ý gần đây tập trung vào vai trò của các yếu tố thần kinh nội tiết, đặc biệt là vai trò của stress oxi hóa mà hai yếu tố chính là catecholamine và angiotensin II cùng những tác động của nó lên rối loạn nhịp thất.

Angiotensin II góp phần đáng kể vào rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim thông qua các cơ chế liên quan đến stress oxy hóa. Angiotensin II tham gia vào quá trình hình thành rối loạn nhịp thất đã được khám phá bằng cách điều trị tim thiếu máu cục bộ khi ức chế men chuyển angiotensin hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Về vấn đề này, một số chất ức chế men chuyển angiotensin bao gồm Captopril, Ramipril và Imidapril, ngăn ngừa sự hình thành angiotensin II, đã được báo cáo là làm giảm nhiều loại loạn nhịp do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hơn nữa, nhiều chất chẹn thụ thể angiotensin II như Losartan đã được chứng minh là ngăn ngừa sự xuất hiện của loạn nhịp do tổn thương do thiếu máu cục bộ hoặc tái tưới máu. Người ta chỉ ra rằng angiotensin II đã được chứng minh là gây ra loạn nhịp thất và kích hoạt NADPH oxidase để tạo ra oxyradical và stress oxy hóa tiếp theo. Do đó, tác dụng có lợi của thuốc ức chế men chuyển angiotensin cũng như thuốc chẹn thụ thể angiotensin II trong việc làm giảm rối loạn nhịp thất ở bệnh tim thiếu máu cục bộ dường như là do giảm mức độ stress oxy hóa.

Catecholamine, đặc biệt là epinephrine và norepinephrine, được giải phóng bởi tủy thượng thận và các đầu mút thần kinh giao cảm để đáp ứng với căng thẳng. Các tác động tim mạch chính của chúng bao gồm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch, rất cần thiết để duy trì tưới máu trong tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính. Trong nhồi máu cơ tim, nồng độ catecholamine tăng đột biến như một phần của cơ chế bù trừ của cơ thể. Tuy nhiên, việc giải phóng catecholamine quá mức, thường được gọi là cơn bão catecholamine, có thể gây ra những tác động có hạic như quá tải canxi trong tế bào cơ tim, tạo điều kiện cho tình trạng khử cực sau gây loạn nhịp tim; tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ và kích thước nhồi máu; giảm độ nhạy của thụ thể áp suất, góp phần gây ra rối loạn huyết áp và hệ thần kinh tự động.

Sự kết hợp của angiotensin II và catecholamine đóng vai trò hiệp đồng trong việc thúc đẩy rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim, chủ yếu thông qua stress oxy hóa, mất cân bằng hệ thần kinh tự động và tái cấu trúc cơ tim. Sự tương tác này hoạt động ở nhiều mức độ như stress oxy hóa ảnh hưởng đến chức năng kênh ion và khả năng kích thích cơ tim, thúc đẩy tình trạng loạn nhịp thất.

Sự rối loạn tiết catecholamine và angiotensin II huyết thanh, và những rối loạn nhịp thất là một vấn đề nghiên cứu quan trọng với những ứng dụng lâm sàng tiềm ẩn. Mặc dù đã có những tiến bộ trong việc hiểu vai trò của catecholamine và angiotensin II trong các biến chứng sau nhồi máu cơ tim, vẫn còn nhiều khoảng trống đáng kể, cụ thể, tác động kết hợp của chúng lên rối loạn nhịp thất vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Việc giải quyết những khoảng trống này có thể gợi ý những dấu ấn sinh học có vai trò để phân tầng nguy cơ rối loạn nhịp tim; định hướng các phương pháp điều trị nhằm điều chỉnh phản ứng thần kinh – nội tiết như các thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc đối tháng thụ thể mineralocorticoid giúp giảm rối loạn nhịp thất, qua đó, mang lại những con đường đầy hứa hẹn để cải thiện kết quả điều trị nhồi máu cơ tim.

Kế hoạch và phương pháp

Nghiên cứu mô tả cắt ngang chùm ca bệnh có kết hợp theo dõi sau xuất viện.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân NMCT cấp đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV về NMCT, được chụp ĐMV qua da.

- Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân.

Bệnh nhân được đánh giá tại các thời điểm: Khi vào viện; theo dõi trong quá trình nằm viện; 90 ngày sau xuất viện.

Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ đến khi đủ số lượng mẫu.

Thu thập mẫu cắt ngang kèm tiến cứu theo dõi đến khi bệnh nhân được ghi nhận đã chết, hoặc mất theo dõi, hoặc đến tái khám lần sau cùng theo đề cương nghiên cứu (thời gian theo dõi 3 tháng sau khi xuất viện).

Bước 1. Chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân vào viện vì tình trạng đau ngực nghi ngờ NMCT cấp, được tiến hành đo ECG thông thường 12 chuyển đạo và lấy máu tĩnh mạch và xét nghiệm Troponin tim. Bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV [78].
• Bệnh nhân được tiến hành chụp ĐMV, được PCI thì đầu (PPCI) cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn hoặc theo chương trình tùy vào từng bệnh nhân.
• Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.

Bước 2. Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân NMCT cấp được tiến hành nghiên cứu vào các thời điểm:

• Lúc vào viện:
  • Khám lâm sàng: Đánh giá các yếu tố nguy cơ, tiền sử, bệnh sử, đánh giá thời gian khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện. Đánh giá thang điểm nguy cơ GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction), Killip.
  • Lấy máu xét nghiệm:
  • Đối với Troponin tim, Catecholamine và AGII: Lấy máu ngay khi vào viện.
  • Đối với glucose, công thức máu toàn bộ, hemoglobin, LDL-C, triglyceride, ure, creatinin, điện giải đồ: Bệnh nhân được lấy máu lúc đói ngày đầu tiên. Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm và khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế.
  • Đo Holter ECG 24 giờ: Đo ngay sau khi bệnh nhân vào viện.
  • Siêu âm tim qua thành ngực: Trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện và trong 6 đến 12 tuần sau nhập viện nếu bệnh nhân còn sống.
• Trong thời gian nằm viện: Đánh giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
• 90 ngày sau ra viện: Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và đo Holter ECG 24 giờ ở thời điểm 90 ngày sau xuất viện.

Bước 3: Thu thập số liệu vào 1 bảng thu thập số liệu nghiên cứu lập sẵn và nhập số liệu vào máy vi tính.