Tóm tắt

Mất răng là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống của con người. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc ở Việt Nam năm 2000 nghiên cứu trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị có trên 10% số người bị mất răng [13]. Theo kết quả điều tra về tình trạng mất răng của người lớn ở Hà Nội của Nguyễn Mạnh Minh năm 2008, tỷ lệ mất răng ở độ tuổi 20 – 60 là 35,2% [6]. Mất răng làm cho răng còn lại ở hai bên bị xô lệch, răng đối diện trồi lên, giảm đường cong Spee, khớp cắn bị thay đổi,… nó không chỉ ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai tiêu hóa mà còn liên quan khả năng phát âm hay thậm chí làm thay đổi diện mạo gây mất thẩm mỹ và làm bệnh nhân kém tự tin khi giao tiếp [11].

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị mất răng để lựa chọn, phục hình cầu răng cố định là một trong những phương pháp chiếm ưu thế do đảm bảo phục hồi được chức năng nhai và thẩm mỹ với chi phí hợp lý và ít tốn thời gian, trong đó, nhịp cầu đóng vai trò cung cấp sự thay thế chức năng và thẩm mỹ cho răng đã mất [11]. Có nhiều loại thiết kế nhịp cầu khác nhau, nhịp cầu hình trứng thường được thiết kế với đáy lồi hình trứng tạo sự tiếp xúc lớn với niêm mạc, mặt dưới của nhịp cầu có sự lấn nhẹ vào ổ răng mới nhổ hoặc vùng sống hàm đã được chuẩn bị trước bằng các phương pháp có tính xâm lấn với mục đích tạo sự tiếp xúc với niêm mạc và đặt một áp lực nhẹ lên niêm mạc bên dưới để tăng tính thẩm mỹ của phục hình trên niêm mạc [22].

Trước đây, về phương diện thẩm mỹ, mão răng hoặc nhịp cầu của cầu răng được chấp nhận, nhưng cấu trúc mô mềm nâng đỡ bên dưới mão hay nhịp cầu thường chưa được quan tâm đúng mức. Ngày nay, nhu cầu đời sống tăng cao bệnh nhân kỳ vọng rằng mão răng trên implant, nhịp cầu của cầu răng và thậm chí cả răng giả của phục hình tháo lắp sẽ có góc nhô ra và hình dạng mô mềm phù hợp như răng tự nhiên [36]. Sau khi nhổ răng diễn ra sự tiêu xương ổ răng đặc biệt ở thành ngoài xương ổ lên đến 50% [54], [48]; gai nướu cũng bị thoái hóa, tình trạng “tam giác đen” gây mất thẩm mỹ đặc biệt ở vùng răng trước hàm trên là mối lo ngại cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ [17]. Vậy nên để khắc phục tình trạng thiếu hụt mô mềm ở vùng mất răng, phương pháp tạo vạt cuộn đã ra đời giúp làm tăng thể tích nướu ở sống hàm, kết hợp sử dụng cầu răng tạm là một phục hình chuyển tiếp để điều hòa mô mềm, cho phép mô phỏng hình dạng nướu và gai nướu, thay đổi mô mềm trong khoảng mất răng từ dạng phẳng sang dạng vỏ sò để đem lại kết quả đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ lẫn chức năng theo kỳ vọng của bệnh nhân [62], [64].

Việc đánh giá kết quả ứng dụng điều trị trên cơ thể người là rất bắt buộc nhằm cung cấp cơ sở khoa học đáng tin cậy cho việc chỉ định trên lâm sàng sau này. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu lâm sàng và mô học đánh giá lành thương mô mềm tại vùng mất răng sau khi đặt phục hình tạm với nhịp cầu hình trứng [14], [38], [51], [57], [58]. Nghiên cứu của Basiki và cộng sự năm 2018 [14], nghiên cứu của Yang và cộng sự năm 2019 [57], và nghiên cứu của Song và cộng sự năm 2022 [51] đều cung cấp bằng chứng cho thấy việc sử dụng phục hình tạm với nhịp cầu hình trứng ngay sau nhổ răng tạo thuận lợi trong việc duy trì đường viền sống hàm mất răng. Tuy nhiên những nghiên cứu này chỉ mới đánh giá hiệu quả của nhịp cầu hình trứng được đặt ngay lập tức sau khi nhổ răng chứ chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách tổng quan hiệu quả của nhịp cầu hình trứng lên vùng mất răng lâu ngày nên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ tạo hình nướu sử dụng phục hình tạm với nhịp cầu hình trứng” với hai mục tiêu:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của sống hàm vùng mất răng ở bệnh nhân điều trị hỗ trợ tạo hình nướu.
2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ tạo hình nướu bằng phục hình tạm với nhịp cầu hình trứng

   TỔNG QUAN TÀI LIỆU

   Năm 1980, Abrams lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái. Kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái bao gồm việc tạo lớp biểu bì sâu cho vạt có cuống ở khẩu cái và để lộ xương khẩu cái. Cuống này sau đó được cuộn bên dưới niêm mạc miệng để tăng cường mô mềm theo chiều ngoài - trong [62]. Để tránh lộ xương khẩu cái, kỹ thuật vạt cuộn cải tiến đã được thay đổi bằng kỹ thuật cửa bẫy (“trap-door”) được giới thiệu bởi Scharf và Tarnow. Biểu mô trên mô liên kết khẩu cái được nâng lên và bảo tồn để che phủ xương khẩu cái trong kỹ thuật này. Nó mang lại lợi ích là tăng cường cung cấp mạch máu cho mảnh ghép, khả năng tương thích màu sắc với các mô lân cận và chỉ cần phẫu thuật một lần [49].

   Phục hình tạm là một phần thiết yếu của điều trị phục hình răng cố định. Bệnh nhân phải được phục hình tạm từ khi chuẩn bị răng ban đầu cho đến khi lắp phục hình cuối cùng. Phục hình tạm được định nghĩa là ''một phục hình cố định hoặc tháo lắp, được thiết kế để nâng cao tính thẩm mỹ, sự ổn định hoặc chức năng trong một khoảng thời gian giới hạn, sau đó nó sẽ được thay thế bằng một phục hình hoàn chỉnh. Thông thường phục hình tạm được sử dụng để hỗ trợ xác định hiệu quả điều trị của một kế hoạch điều trị cụ thể hoặc về hình thức và chức năng của phục hình cuối cùng đã được lên kế hoạch'' [27].

   Vai trò quan trọng của phục hình tạm là duy trì sức khỏe của mô nha chu. Điều này được thực hiện bằng cách duy trì tính toàn vẹn của viền và bằng cách đảm bảo rằng đường viền nướu không chạm đến các mô nha chu, láng mịn và có độ bóng cao. Đường viền nướu bị kéo dài quá mức và bị bao bọc quá mức gây kích ứng nướu và tăng khả năng lưu giữ mảng bám và có thể dẫn đến viêm và tụt nướu viền sau đó. Về mặt thẩm mỹ, hình dáng nhô ra thích hợp và đường viền kẽ răng là cần thiết để duy trì hình dạng gai nướu. Khi chế tạo một phục hình cố định tạm, hình dạng nhịp cầu thích hợp là điều cần thiết trong việc duy trì sức khỏe và đường viền thẩm mỹ của các mô nướu nằm trên sống hàm mất răng [27].

   Trong phục hình cố định, phục hình tạm đóng vai trò như một thử nghiệm về chức năng và thẩm mỹ. Phục hình tạm giúp xác định xem giải pháp phục hình răng được đề xuất cho tình trạng hiện tại có đáp ứng được yêu cầu về chức năng và mong đợi về mặt thẩm mỹ của bệnh nhân hay không [27].

   Năm 1980, NCHT được giới thiệu bởi Abram (với một dạng cong toàn bộ) như một nhịp cầu đáp ứng đầy đủ về mặt chức năng và thẩm mỹ [16]. Ông sử dụng một nhịp cầu có cấu trúc cong lồi toàn bộ hình trứng trong mô mềm đã được chuẩn bị bằng phẫu thuật để tăng cường ảo giác rằng một chiếc răng tự nhiên đang mọc lên từ các mô nướu đồng thời để tạo dạng mô mềm và hướng dẫn gai nướu phát triển và ổn định. NCHT tiếp xúc với một lượng mô mềm lớn hơn và tạo một áp lực nhẹ hơn lên mô bên dưới để so sánh với nhịp cầu yên ngựa và nhịp yên ngựa biến đổi chỉ tiếp xúc một cách thụ động và không tạo ra áp lực với mô mềm bên dưới [3], [41]. NCHT mang lại tính thẩm mỹ và hình dáng nổi bật tuyệt vời, đồng thời dễ dàng làm sạch hơn so với nhịp cầu yên ngựa biến đổi. Về mặt ngữ âm, nó hiệu quả hơn vì khả năng bịt kín không khí hiệu quả hơn. Nó tạo ra ảo giác về viền nướu tự do và gai nướu, giảm thiểu tình trạng tam giác đen. Một trong những nhược điểm của NCHT là để tạo được NCHT theo thiết kế của Abram cần chiều rộng và chiều cao sống hàm khá nhiều. Điều này là chống chỉ định trong những trường hợp sống hàm mỏng, trong những trường hợp như vậy, để tạo NCHT cần thêm những thủ thuật làm tăng thể tích sống hàm [3], [41]. Năm 2004, Chiun-Lin Steven Liu giới thiệu NCHT biến đổi. Thiết kế của Liu giúp nhịp cầu ít bị lồi hơn bằng cách giảm kích thước chiều ngoài trong để phù hợp với các dạng sống hàm mỏng. NCHT biến đổi có thể dễ dàng vệ sinh hơn so với NCHT; bịt kín không khí hiệu quả, giúp loại bỏ rò rỉ không khí hoặc nước bọt; sự xuất hiện của viền nướu tự do và gai nướu; loại bỏ hoặc giảm thiểu tam giác đen giữa các răng.. Việc này giúp vệ sinh dễ dàng hơn mà vẫn duy trì thẩm mỹ tối ưu [33], [41].

   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

   Buổi 1:

   • Tiếp nhận BN, khám, đánh giá và chọn BN đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
   • Ghi nhận chiều cao nướu sừng hóa ở vùng mất răng bằng cây đo túi nha chu.
   • Ghi nhận độ dày nướu sừng hóa ở đỉnh sống hàm mất răng bằng cây lèn ngang có có nút chặn.
   • Đánh giá chỉ số nướu (Gingival Index – GI) cải tiến dành cho mô mềm ở sống hàm mất răng theo tác giả Zitzmann năm 2002 (t0) [58].
   • Tình trạng của BN được ghi lại bằng ảnh chụp trong miệng và quét trong miệng bằng Medit i700 tạo ra các dấu kỹ thuật số dưới dạng các file STL (t0). Trình tự quét trong miệng: quét vùng làm việc, vùng ở hàm đối đối diện vùng làm việc, khớp cắn và kiểm tra khớp cắn.
   • Dùng phần mềm Exocad để thiết kế cầu răng tạm với nhịp cầu hình trứng: Thiết kế nhịp cầu tạm theo chiều gần xa, nhịp cầu được mở rộng như có răng cần thay thế hiện diện và được thiết kế như một mặt cắt ngang lý tưởng của răng đó trên cung hàm; theo chiều ngoài trong, nhịp cầu được mở rộng từ mặt ngoài sang mặt trong như thiết kế thông thường. Nhịp cầu được làm tròn, lồi, kéo dài thêm vào sống hàm, hình dạng bề mặt tròn của nhịp cầu được xác định bởi độ rộng sống hàm, đối với sống hàm rộng hơn thì nó sẽ tròn hơn, đối với sống hàm hẹp thì nhọn hơn [46]. Lý tưởng nhất là không gian được tạo cho nhịp cầu phải có độ sâu khoảng 1,0mm đến 1,5mm [33]. Một lưu ý là đáng ra nhịp cầu phải lồi ở tất cả các chiều nhưng vị trí mặt ngoài nơi NCHT nhô ra khỏi mô mềm thì nó phải có đường viền giống như răng tự nhiên nên nó không nên được làm tròn. Mặt ngoài của NCHT phải có bề mặt phẳng khoảng 1mm dưới mào nướu trước khi nó bắt đầu tròn (Hình 2.1) [46]. Phục hình tạm phải được điều chỉnh khớp cắn để loại trừ các cản trở trung tâm lẫn ngoại vi [14].
   • Dùng máy in 3D in dấu của vùng làm việc đã được thiết kế cầu răng tạm bằng nhựa DentaModel.
   • Làm khóa silicone trong suốt.

   Buổi 2:

   • Chuẩn bị răng trụ: Mài các mặt răng trụ theo đúng yêu cầu phục hình.
   • Quét vùng làm việc trong miệng bằng Medit i700 tạo ra các dấu kỹ thuật số dưới dạng các file STL. Dùng máy in 3D in dấu của vùng làm việc sau khi mài răng trụ bằng nhựa
   • Làm cầu răng tạm bằng composite, cầu răng tạm có màu tương tự màu răng thật của BN và phải được đánh bóng ở mức độ tối đa để giảm sự tích tụ mảng bám và tạo sự thoải mái cho BN.

   Buổi 3:

   • Chuẩn bị vị trí đặt NCHT bằng kỹ thuật vạt cuộn:
   • Trước khi bắt đầu phẫu thuật, BN súc miệng bằng chlorhexidine 0,2% [62].
   • Gây tê và dùng dao 15C tạo vạt bắt đầu với một đường rạch ngang theo chiều gần – xa trên sống hàm mất răng phía mặt trong, sau đó hai đường rạch bán phần theo chiều dọc cách gai nướu liền kề 1,5mm, được đánh dấu từ đường rạch ngang lên đến đỉnh sống hàm và đi xuống phía ngoài, độ dài của đường rạch tương ứng với độ dài của vạt. Dùng mũi khoan kim cương để lấy đi lớp biểu mô sừng hóa trên bề mặt của vạt. Sử dụng cây bóc tách lật vạt, khi cuống mô liên kết được bóc tách đến đỉnh sống hàm, dùng dao tạo một túi giữa niêm mạc mặt ngoài với xương ổ sống hàm, cuống mô liên kết được cuộn vào túi ở mặt ngoài và khâu cố định vạt cuộn có cuống với nướu mặt ngoài [60], [26].
   • Dùng cây đo túi nha chu để thăm dò xác định vị trí xương ổ răng so với vị trí nhịp cầu (kỹ thuật bone sounding):
   • Nếu khoảng cách đo được ≥2mm: đủ độ dày mô để đáp ứng các yêu cầu về chiều rộng sinh học răng giả [46].
   • Nếu khoảng cách đo được <2mm thì không có đủ mô để đáp ứng yêu cầu chiều rộng sinh học răng giả và vị trí nhịp cầu phải được đào sâu hơn bằng cách sử dụng mũi khoan kim cương hình giọt nước để lấy đi lượng mô mềm và lượng xương ổ răng còn lại vừa đủ để đạt được khoảng cách cần thiết là 2mm từ đáy nhịp cầu đến xương ổ răng. Điều cần thiết là bề mặt chìm của nhịp cầu phải được tạo hình chính xác trước khi tạo hình lại vị trí nhịp cầu [46].
   • Cầu răng tạm được gắn bằng xi măng gắn tạm.
   • BN được hướng dẫn VSRM dùng chỉ nha khoa (dưới sự hỗ trợ của sợi luồn chỉ nha khoa chuyên dụng) bên dưới nhịp cầu ít nhất mỗi ngày một lần.

   Buổi 3:

   • Tái khám sau khi mang phục hình tạm 2 tuần (t1) [31], [38].
   • Tình trạng của BN được ghi lại bằng ảnh chụp trong miệng và quét trong miệng bằng Medit i700 tạo ra các dấu kỹ thuật số dưới dạng các file STL (t1).
   • Đánh giá chỉ số mảng bám (Plaque Index – PLI) của phục hình tạm sau 2 tuần (t1).

   Buổi 5:

   • Tái khám sau khi mang phục hình tạm 6 tuần (t2) [31], [39], [46].
   • Tình trạng của BN được ghi lại bằng ảnh chụp trong miệng và quét trong miệng bằng Medit i700 tạo ra các dấu kỹ thuật số dưới dạng các file STL (t2).
   • Đánh giá chỉ số mảng bám PLI của phục hình tạm (t2).
   • Tháo cầu răng tạm và đánh giá chỉ số nướu GI cải tiến của mô mềm ở sống hàm mất răng (t2).
   • BN điền phiếu đánh giá mức độ hài lòng của BN (thẩm mỹ, chức năng và mức độ lành thương của nướu).