Tóm tắt

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng được sàng lọc bởi nghiên cứu viên thông qua các tiêu chí nhận vào, sau đó được khám tiền mê, đánh giá tình trạng thể chất theo ASA ít nhất 1 ngày trước phẫu thuật, được chuẩn bị và tối ưu hóa theo quy định của bệnh viện. Người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào và loại ra được tư vấn và cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu bao gồm kỹ thuật gây tê MPCNB, quy trình giảm đau đa mô thức và các biến chứng, sau đó ký đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến hành trên 105 người bệnh có chỉ định phẫu thuật đạt tiêu chuẩn lựa chọn, bốc thăm ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm:

Nhóm R: giảm đau đa mô thức có kết hợp gây tê MPCNB trước rạch da

Nhóm RD: gỉảm đau đa mô thức có kết hợp gây tê MPCNB sau đóng da.

Nhóm D: giảm đau đa mô thức không kết hợp gây tê MPCNB.

Tất cả người bệnh được thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. Khởi mê với fentanyl 2 - 3 mcg/kg, propofol 1,5 - 2,5 mg/kg, rocuronium 0,6 mg/kg, dexamethason 4 mg tiêm tĩnh mạch. Duy trì mê với sevofluran (2,5 - 3%) với lưu lượng khí mới 1-1,5 lít/phút đảm bảo MAC 1 - 1,3. Tiêm nhắc rocuronium để kiểm soát thông khí, fentanyl 30-50 mcg bolus mỗi khi bệnh nhân có mạch và huyết áp tăng trên 20% so với giá trị nền. Kiểm soát áp lực bơm hơi trong ổ bụng từ 10 - 12 mmHg.

Phân biệt ba nhóm can thiệp:

- Nhóm R:

Sau khởi mê, trước khi rạch da, người bệnh được thực hiện gây tê MPCNB với hướng dẫn siêu âm theo quy trình. Khi phẫu thuật viên đóng cân, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g.

- Nhóm RD:

Khi phẫu thuật viên đóng cân, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. Cuối phẫu thuật, phẫu thuật viên đã khâu da xong thì người bệnh được thực hiện gây tê MPCNB với hướng dẫn siêu âm.

- Nhóm D:

Khi phẫu thuật viên đóng cân, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. Người bệnh không được thực hiện gây tê MPCNB ở bất kì thời gian nào.

Cách thực hiện gây tê MPCNB dưới hướng dẫn siêu âm (áp dụng cho nhóm R và RD):

Chuẩn bị và tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng vùng bụng và hông hai bên bằng dung dịch povidin. Bác sĩ rửa tay ngoại khoa, mặc áo choàng, mang găng vô khuẩn và bọc đầu dò siêu âm bằng găng có bôi gel.

Pha thuốc: Pha thuốc vô khuẩn, chuẩn bị 40 mL ropivacain 0,25% từ 20 mL ropivacain 0,5% với 20 mL NaCl 0,9%.

Thực hiện kỹ thuật:

- Chọn vị trí gây tê tùy loại phẫu thuật:

+ Cắt đại tràng phải hoặc mở rộng: Gây tê MPCNB đường dưới sườn.

+ Cắt đại tràng trái hoặc chậu hông: Gây tê MPCNB đường bên.

Đầu dò siêu âm được đặt tại vị trí tương ứng theo đường gây tê đã chọn (đường bên hoặc đường dưới sườn), quan sát hình ảnh ba lớp cơ thành bụng bao gồm: cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Mặt phẳng cơ ngang bụng được xác định là lớp nằm giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Sử dụng kim Stimuplex 21G dài 100 mm, tiến hành đâm kim theo hướng song song với trục tia siêu âm dưới hướng dẫn trực tiếp. Sau khi xác định chính xác đầu kim nằm trong mặt phẳng cơ ngang bụng, tiến hành tiêm thuốc tê với tốc độ từ từ. Tổng thể tích tiêm mỗi bên là 20 mL, trong quá trình tiêm thực hiện hút ngược bơm tiêm sau mỗi 5 mL để kiểm tra việc chọc kim vào lòng mạch. Nếu hút ngược có máu, bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu. Dấu hiệu xác nhận gây tê thành công trên siêu âm là hình ảnh thuốc tê lan tách rõ hai lớp cân cơ, tạo thành hình ảnh echo trống dạng “hạt đậu” hoặc “thấu kính lồi” giữa lớp cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Sau khi hoàn tất tiêm thuốc, rút kim nhẹ nhàng, sát trùng lại vị trí chọc kim và dán băng vô khuẩn. Quy trình được lặp lại tương tự ở bên đối diện để hoàn tất gây tê hai bên.

Theo dõi sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂ trước – trong – sau gây tê.

Kết thúc phẫu thuật và thực hiện giảm đau đa mô thức: Tất cả người bệnh ở 3 nhóm được hóa giải giãn cơ và rút nội khí quản theo phác đồ khoa, được theo dõi tại phòng hồi tỉnh trong 24 giờ sau phẫu thuật. Ghi nhận tình trạng trong phẫu thuật nếu có biến chứng nặng, nếu có đổi phương pháp phẫu thuật chuyển sang mổ hở bệnh nhân sẽ được rút khỏi nghiên cứu.

Cả ba nhóm bệnh nhân đều được kiểm soát đau theo phác đồ giảm đau đa mô thức, bao gồm:

- Paracetamol: truyền 1 g tĩnh mạch 15 phút khi phẫu thuật viên đóng cân, sau đó lặp lại 1 g mỗi 8 giờ.

- Ketorolac: Liều 30 mg nếu bệnh nhân dưới 65 tuổi và cân nặng ≥ 50 kg với chức năng thận bình thường. Liều 15 mg nếu bệnh nhân ≥ 65 tuổi, cân nặng < 50 kg hoặc suy giảm chức năng thận. Tiêm tĩnh mạch ngay khi bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức, lặp lại liều tương tự mỗi 12 giờ.

- Morphin cứu hộ: Đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động ho, nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần. Nếu VAS khi nghỉ ≥ 4 hoặc VAS vận động ≥ 5, tiến hành tiêm tĩnh mạch morphin cứu hộ được chuẩn độ 3mg/ 3ml. Sau 5 phút tiêm morphin, bệnh nhân còn đau nhiều với VAS nghỉ ≥ 4 hoặc VAS vận động ≥ 5 dùng liều morphin thứ hai 3 mg.

Theo dõi bệnh nhân, đánh giá hiệu quả giảm đau:

- Đánh giá và ghi nhận điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động, điểm đau FAS.

- Ghi nhận thời điểm yêu cầu giảm đau đầu tiên khi tiêm morphin cứu hộ.

- Tổng liều morphin tiêu thụ, điểm QoR - 12 giờ đầu, điểm QoR - 24 giờ đầu, chất lượng phục hồi theo QoR – 15, mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau sau phẫu thuật sau 24 giờ.

- Ghi nhận thời điểm trung tiện lần đầu, đánh giá hồi phục chức năng tiêu hoá theo thang điểm I-FEED tại thời điểm 24 giờ, 48 giờ.

Theo dõi sự thay đổi tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO₂ và các tác dụng không mong muốn liên quan ở các bệnh nhân được giảm đau sau phẫu thuật: ức chế hô hấp, ngứa, bí tiểu, nôn, buồn nôn, tụ máu, nhiễm trùng vị trí gây tê, ngộ độc thuốc tê.