Tóm tắt
Ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười loại ung thư phổ biến. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng lên trong tương lai và tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 50% [39], [41], [47]. Theo GLOBOCAN 2020, hằng năm có khoảng 377.713 ca mới mắc và 177.757 ca tử vong do ung thư khoang miệng [46].
Tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng thay đổi tùy theo khu vực địa lý, không phổ biến ở các nước phương Tây (2-4%) nhưng là một trong ba loại ung thư phổ biến nhất ở Châu Á, tại Ấn Độ tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng là 40% [10], [12], [41]. Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: ung thư môi, ung thư lưỡi, niêm mạc má, sàn miệng và khẩu cái cứng…[24]. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 90% các loại ung thư khoang miệng và thường liên quan đến các thói quen trong đời sống hằng ngày như sử dụng thuốc lá, uống rượu và ăn trầu, do đó làm tăng tỷ lệ xuất hiện bệnh trên thế giới cũng như ở Việt Nam [30], [52]. Ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2/1 và thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi [41], [39], [52]. Thương tổn thường ở niêm mạc miệng với các dạng tổn thương hay gặp ở các dạng sùi, loét, bờ thường gồ cao và nham nhở. Các tổn thương này phát triển gây biến dạng các cơ quan quan trọng đặc biệt ảnh hưởng nặng nề về mặt thẩm mỹ, chức năng ăn nhai và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
Phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô khoang miệng có hai vấn đề là: Phải loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư và tạo hình phục hồi các tổn khuyết mô sau khi loại bỏ mô ung thư. Phương pháp điều trị ung thư biểu mô khoang miệng hiện nay ở Việt Nam và các nước trên thế giới chủ yếu vẫn là phẫu thuật cắt rộng và tạo hình phục hồi về giải phẫu và chức năng cơ quan sau khi cắt u [18], [30], [42]. Cả hai bước phẫu thuật điều trị này đều khó khăn và đòi hỏi những kỹ thuật đặc biệt khi tiến hành điều trị ung thư biểu mô khoang miệng
Trên thế giới, cùng với sự phát triển của phẫu thuật tạo hình, các loại vạt cơ và da-cơ được sử dụng để tái tạo lại khuyết hổng vùng khoang miệng sau phẫu thuật cắt u đã mang lại hiệu quả rất lớn trong việc điều trị ung thư biểu mô khoang miệng [11], [21], [54]. Comini và cộng sự (2018), nghiên cứu về sử dụng vạt da tại chỗ để điều trị khuyết hổng sau phẫu thuật ung thư biểu mô khoang miệng. Qua đó nhóm nghiên cứu kết luận vạt tại chỗ là một lựa chọn tốt để tái tạo các khuyết hổng vùng miệng và quanh miệng [19]. Poisson và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 215 bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng về việc sử dụng vạt tự do để tái tạo các khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của vạt tự do là 94,4% và cho thấy vạt tự do là một kỹ thuật an toàn và đáng tin cậy trong tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật [34]
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trong nước đã đề cập đến kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô khoang miệng. Hà Văn Hưng (2014), nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật trên 40 bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng, nghiên cứu cho kết quả 100% bệnh nhân được phẫu thuật cắt gọn u kèm hạch. Phẫu thuật tạo hình khuyết hổng sau cắt u với sử dụng vạt tại chỗ chiếm 22,5% và vạt tự do có cuống mạch nuôi chiếm 63,6%. Khả năng phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tình trạng toàn thân của các vạt trên chiếm tỷ lệ như nhau 89,5% [3]. Tại Thừa Thiên Huế, chưa có nhiều nghiên cứu về ung thư biểu mô khoang miệng về cả phương diện chẩn đoán và điều trị. Để góp phần chẩn đoán và chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp cũng như hạn chế được các biến chứng do khối u gây ra, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” nhằm các mục tiêu sau:
1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và phân loại giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC-2017) của ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng
2.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.4. Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng
1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật và tạo hình UTBMKM
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMTBV khoang miệng điều trị tại khoa Tai Mũi Họng – Mắt - Răng Hàm Mặt bệnh viện trường Đại học Y dược Huế
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Được chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học là UTBMTBV khoang miệng bởi bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và bác sĩ giải phẫu bệnh
- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư có hoặc không có kèm theo tạo hình để phục hồi khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u
- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ kèm hình ảnh phim X quang, CT Scan, MRI.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những ung thư từ nơi khác di căn đến mà UTBMKM chỉ là giai đoạn muộn
- BN đã điều trị UTBMKM trước đây vào viện vì tái phát, di căn xa
2.1.2. Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện
2.1.3. Cỡ mẫu dự kiên: n ≥ 30 bệnh nhân
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng, không đối chứng
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tai Mũi Họng – Mắt – Răng Hàm Mặt bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 5 năm 2024 đến tháng 8 năm 2026
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, phiếu nghiên cứu
- Ghế nha khoa có đủ ánh sáng
- Bộ khám nha khoa: khay khám, gương, găng tay, gạc, đè lưỡi
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học
- Phim X quang thông thường: phim panorama, phim phổi thẳng,…
- Phim cắt lớp vi tính ( CT-Scan) có thuốc, cộng hưởng từ (MRI) có thuốc
- Bộ dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật ung thư miệng
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo vạt
- Hình ảnh trước và sau phẫu thuật tại thời điểm 7 ngày, 1 tháng và 3 tháng
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Tóm tắt các bước tiến hành nghiên cứu
- Khi BN nhập viện: khám, ghi nhận thông tin hành chính, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, chỉ định xét nghiệm tiền phẫu, chụp X-Quang, chuẩn bị BN trước phẫu thuật, chụp ảnh BN trước phẫu thuật
- Chẩn đoán xác định, phẫu thuật, chụp ảnh trong quá trình phẫu thuật
- Tại thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật: khám, ghi nhận các thông tin và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và tạo hình, chụp ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật. Hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng.
- Tái khám thời điểm 1 tháng, 3 tháng
2.2.4.2. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.4.3. Quy trình phẫu thuật
- Cắt u và nạo vét hạch cổ
Tùy theo vị trí tổn thương và giai đoạn bệnh có thể khác nhau về phương pháp phẫu thuật. Tuy nhiên đều dựa trên những nguyên tắc chung:
- Đối với những u giai đoạn T1, T2 thì phẫu thuật cắt rộng u: diện cắt cách rìa khối u trên 1cm [3], [31], [42],
- Đối với khối u nguyên phát ở giai đoạn III, IV thì phẫu thuật cắt u rộng rãi cùng cắt tuyến dưới hàm, dưới lưỡi, cắt xương hàm và phục hồi khuyết hổng bằng tạo hình kèm xạ trị phối hợp [11], [55].
- Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát cách rìa khối u 1cm, trong quá trình cắt rộng luôn tôn trọng các đơn vị thẩm mỹ, đường rạch da trùng hay song song với các nếp nhăn da tự nhiên và vùng nền khối u cũng được cắt rộng tương xứng. Nếu khối u xấm lấn đến màng xương hay sụn thì cắt bỏ cả những phần xương, sụn bị xâm lấn [6], [42]
- Nạo vét hạch cổ chọn lọc các trường hợp nghi ngờ về lâm sàng, kết quả siêu âm phát hiện hạch. Tiến hành sinh thiết tức thì các vị trí nghi ngờ trong quá trình phẫu thuật [58]
- Đối với trường hợp hạch N1, N2a-c, cân nhắc giữa nạo vét hạch cổ chức năng và nạo vét hạch cổ triệt căn tùy vào độ xâm lấn của u, kích thước hạch. Nếu kích thước hạch >3cm, phá vỡ vỏ hạch, tiến hành vét hạch cổ triệt căn [58]
- Xét nghiệm mô bệnh học các bệnh phẩm u và hạch sau mổ
- Tạo hình vùng khuyết hổng sau cắt u: dựa trên nguyên tắc tái tạo đầy đủ các cấu trúc đã bị cắt bỏ, tùy vào vị trí và kích thước khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, từ đó sẽ sử dụng các loại vạt khác nhau từ đơn giản đến phức tạp để tạo hình khuyết hổng và so sánh [3], [11], [26]
- Khâu trực tiếp: khuyết hổng nhỏ, vùng mô có tính chun giãn tốt
- Phương pháp sử dụng vạt da có cuống mạch nuôi tại chỗ và vùng lân cận: một số vạt như vạt cân cơ thái dương, vạt rãnh mũi má, vạt cơ mút, vạt đảo dưới cằm. Đối với các khuyết hổng có kích thước trung bình và huy động được tổ chức tại chỗ và lân cận.
- Phương pháp sử dụng vạt tại vùng: Vạt cơ ngực lớn, vạt da cân thượng đòn, vạt lưng rộng là một số vạt tại vùng được lựa chọn để tái tạo khuyết hổng có kích thước trung bình khó huy động được tổ chức tại chỗ hoặc lân cận
- Phương pháp sử dụng vạt tự do: tái tạo lại khuyết hổng có kích thước rộng do có đủ khả năng tái tạo lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân bởi tính linh hoạt của vạt.
- Tạo hình nơi cho vạt: khâu trực tiếp, ghép da hay phối hợp
- Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật 24 giờ
- Theo dõi chảy máu sau mổ
- Theo dõi tình trạng vạt: hồi lưu mao mạch của vạt: màu sắc, phù nề, rỉ máu mép vết mổ
- Điếu trị sau phẫu thuật
- Dùng kháng sinh toàn thân 5-7 ngày
- Thuốc chống phù nề
- Giảm đau
- Thay băng hằng ngày: thường đắp gạc ẩm cho bệnh nhân trong 3 ngày đầu
- Rút dẫn lưu sau 24-48 giờ ( nếu có)
- Cắt chỉ sau 7-10 ngày
2.2.5. Biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và phân loại giai đoạn theo AJCC 2017 của ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng
Đặc điểm chung
- Giới tính
- Tuổi
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
- Yếu tố nguy cơ
- Đặc điểm lâm sàng
- Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC – 2017)
- Đặc điểm mô bệnh học
2.5.2.1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng
- Các biến số về phương pháp phẫu thuật: ghi nhận trong lúc phẫu thuật các thông tin sau :Phẫu thuật cắt u, Phẫu thuật nạo vét hạch cổ, Phương pháp tạo hình khuyết hổng sau cắt u:
-
- Các biến số đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u, hạch
- Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt bỏ u, hạchb. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau 1 tháng và 3 tháng
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu
- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin nghiên cứu.
- Các nhận xét được ghi chép chi tiết vào mẫu bệnh án, sau đó được tập hợplại. Kết quả được sắp xếp theo các bảng, biểu đồ.
- Các thông tin ghi nhận từ kết quả cắt lớp vi tính, giải phẫu bệnh củabệnh nhân được thu thập với sự phối hợp giữa nghiên cứu viên và chuyên gia chẩnđoán hình ảnh và giải phẫu bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Dùng phần mềm thống kê SPSS 20.0 để phân tích số liệu trong nghiên cứu.
- Người thực hiện tham gia khám, PT và đánh giá kết quả sau PT
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo và giải thíchvề mục đích, nội dung nghiên cứu, tiên lượng và những tai biến, biến chứng có thểxảy ra trong và sau quá trình PT.
- Tất cả bệnh nhân đều đồng ý chấp thuận tham gia nghiên cứu.
- Thông tin do bệnh nhân cung cấp hoàn toàn được giữ bí mật.